二级医院病案管理制度(收集3篇)
二级医院病案管理制度范文篇1
一、指导思想
以十精神为指导,深入贯彻落实科学发展观,紧紧围绕提高群众满意度这一目标,创新工作思路,完善工作机制,强化内部管理,全力开创卫生事业发展新局面。
二、目标任务
以巩固完善基本医疗卫生制度为抓手,突出重点,破解难点,提升亮点,以新形象、新标准、新举措服务群众健康和社会发展,打响健康新品牌。
(一)抓好重点考核项目。加快推进为民服务实事,从改善群众就医环境、方便群众看病就医、提高农合保障能力等重点工作入手,启动城市社区卫生服务中心建设项目,完善中心管站模式,推行城市社区卫生服务站一体化管理;对柞村、路旺、东宋、苗家4处镇街卫生院就医环境进行升级改造,完成30处农村卫生室规范化建设;巩固完善“先诊疗,后付费”住院服务模式,初步建立“医卡通”门诊管理信息系统,实施新农合特殊病种门诊报销和大病保险工作,切实缓解群众看病难、看病贵问题。狠抓科学发展考核指标落实,确保万人拥有卫生技术人员数及增长率、万人拥有床位数及增长率、新农合住院门诊补偿比、国家基本药物制度工作绩效指数等考核指标继续位列各县市区前茅。
(二)强化医疗质量管理。一是重新组建市医学会,完善医疗监督体系。成立内、外、妇、儿、检验、放射、超声、中医、护理等专业委员会和质控专家组,依托医学会等社会团体,全面落实学术交流、业务培训和质控考核等工作。二是完善医疗质控体系,提高医疗服务质量。实行医疗PDCA质控循环管理,落实医疗质量安全事件报告、手术患者安全目标管理、医疗文书及处方点评等制度。三是建立医疗质量考核评价机制,规范医疗服务行为。定期组织专家对院前急救、院内感染控制、病历书写质量、单病种质量控制、医技设备检查、抗菌药物合理应用、供应室生物监测等内容进行考核评价,杜绝责任事故,最大限度降低技术事故发生。四是严格规范审批程序,强化医疗服务监管。规范医疗机构设置审批、资格准入和执业注册,严格审批管理。
(三)狠抓服务能力建设。一是实施“医疗技术提升年”活动,依托滨州医学院市研究生联合培养基地,加快提升医务人员学历结构,推进重点学科和学术带头人建设,营造全员参与科研氛围,打造学习型医疗卫生队伍。推进市人民医院住院医师规范化培训基地建设,加强医务人员“三基训练”,完善中青年业务骨干培养机制,加快基层医疗卫生机构全科医师转岗培训。启动“全国农村基本医疗卫生关键技术示范县”创建工作,参与国家课题研究项目,培养一批市、镇、村基本医疗卫生关键技术业务骨干。推进市中医医院“省中医药文化宣传教育基地”建设,开展中医特色镇街卫生院、社区卫生服务站、农村卫生室创建活动,抓好中医确有专长、中医带徒工作,全面提升中医药服务能力。启动新一轮乡村医生培训考核工作,加快中西医适宜技术推广,提高乡村医生技术水平。巩固完善“卫生强基工程”政策,严格与职称晋升、干部储备挂钩,推动卫生专业技术人才向基层合理流动,带动基层医疗机构项目开展和业务发展。继续引进200多名医学院校大中专毕业生,完善人才梯队建设。二是实施“医疗服务规范年”活动,积极支持各级医疗卫生机构开展医院分级评审工作,市人民医院筹备三级乙等医院创建;市中医医院完成二级甲等医院评审,争取申报三级乙等医院;市妇幼保健院、市第三人民医院、市第二人民医院完成二级综合医院创建申请,各镇街卫生院完成一级综合医院评审,不断完善各级医疗机构规范化建设。加快推进医疗卫生信息管理标准化建设,建立市级信息化建设平台,基本覆盖市直医院、镇街卫生院、城市社区卫生服务机构和一体化管理农村卫生室等医疗卫生机构,逐步实现电子健康档案、电子病历、医疗服务、医保信息等数据统一标准化管理,提高各级医疗卫生机构内涵建设和规范化服务水平。三是实施“医患沟通建设年”活动,加强沟通能力与服务礼仪培训,认真纠正服务态度不够好、服务行为不规范、服务用语不文明、首问负责制落实不到位等现象,重大手术、麻醉、特殊检查和治疗、贵重药品使用、大额收费等不履行告知义务,各种知情同意书格式不规范、内容简单、语气生硬等问题,落实以病人为中心的整体护理服务模式,实现医患之间良性沟通。通过全面落实三个“建设年”活动,切实解决好群众看病难问题。
(四)强化公共卫生服务。理顺公共卫生服务职责分工,完善日常督导考核机制,强化专业指导团队绩效考核导向作用,健全三级工作网络,不断提高公共卫生服务项目开展质量。以完善居民健康档案为突破口,深入基层,走村入户,确保群众免费健康体检、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理、孕产妇保健、儿童保健、健康教育等项目落到实处。加强卫生应急体系建设,融入全市应急指挥系统,提升卫生应急处置能力。全面落实传染病综合性防控措施,加强重点区域、重点人群以及手足口病、发热伴血小板减少综合征、流行性出血热、艾滋病、结核病等重点传染病监测控制力度,确保法定传染病发病率继续控制在较低水平。稳步推进扩大国家免疫规划,完善流动人口免疫预防管理办法,巩固提高常规免疫接种率。不断规范医疗市场、公共场所监管等卫生监督执法,建立起更加理顺的卫生监督协管机制。积极实施重大公共卫生服务项目,圆满完成贫困白内障患者免费复明手术、适龄儿童龋病防治、基层健康指导员培训、农村孕产妇住院分娩补助、婚前免费体检、已婚育龄妇女孕前、孕早期补服叶酸预防神经管缺陷、农村改水、改厕和水质监测等项目任务。深入开展爱国卫生运动,积极参与城乡大环境卫生综合整治,提高国家卫生城市管理成果。
(五)提升农合保障能力。继续调整完善报销补偿方案,重点提高大病慢病保障能力,有效缓解群众“因病致贫,因病返贫”现象。探索建立特殊病种门诊补偿管理机制,逐步将恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析等病情较重、病程较长、需长期用药的病种纳入特殊病种门诊管理,统筹内药品费用平均报销比例提高到50%以上。开展新农合大病保险工作,通过购买商业保险的方式,对大病患者发生的高额医疗费用,在新农合报销的基础上,给予二次补偿,形成多重保障机制。继续实行新农合支付方式改革,严格控制医药费用过快增长。抓好新年度筹资工作,农民参合率继续巩固在99%以上。
(六)强化行业作风建设。完善社会评价机制,建立群众满意度即时评价系统,将医疗服务置于社会监督之下,让患者从入院到出院进行全程客观评价,评价结果与医务人员执业注册、职称晋升、评先评优、绩效工资等直接挂钩,切实激发工作积极性,规范医疗服务行为,改善服务态度,提高服务质量。抓好专项整治活动,针对社会反映比较集中的拿回扣、收红包、开单提成等问题,实行“逐级承诺”制度,层层签订《承诺书》,形成一级抓一级,一级对一级负责,层层做出承诺、层层兑现承诺的局面,强化医疗卫生机构和全体医务人员责任意识,解决好群众看病贵问题。完善药品总量监控公示制度,以抗菌药物、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制品及营养治疗药物为重点,实行使用情况“双排序”,结果及时公示上报。加大执纪办案力度,严厉查处违纪违法案件、严重损害群众利益的行风案件和商业贿赂案件,坚决给予组织处理。积极开展以“诚信服务”为主要内容的职业道德建设活动,使尊重病人、关爱病人、服务病人成为广大医务人员自觉行动。组织举办医德医风先进事迹报告会、诚信服务演讲比赛、文明服务礼仪比赛、新录用医务人员岗前宣誓等活动,培养医务人员大局观念。充分发挥模范带动作用,在全系统培养树立一批爱岗敬业、无私奉献、医德高尚、廉洁行医的模范典型,形成弘扬正气、抵制歪风的良好氛围。加大对外宣传力度,让社会全面了解卫生系统为提高群众健康水平、保障群众生命安全做出的不懈努力。
(七)统筹抓好其他工作。巩固完善医疗纠纷第三方调解机制,加快建立医疗风险分担机制,搭建公正、中立的沟通协商平台,妥善化解医疗纠纷,严格落实领导包案及责任追究措施,最大限度结服积案陈案。完善医疗纠纷跟踪处理和案例每月通报制度,对发生的医疗纠纷,核实一起,处理一起。强化安全生产意识,实行安全生产标准化考核,完成市中医医院等7处医疗卫生机构“安全管理标准化建设单位”创建,进一步提高各医疗卫生单位安全生产管理水平。深入开展厉行勤俭、反对铺张浪费专项行动,牢固树立节约光荣、浪费可耻思想,率先垂范做出表率,以良好的作风取信于民。加强医疗卫生机构经济活动资金管理,严格遵守国家财务制度、会计制度和财务会计法律法规,建立健全规章制度和监管领导机制,严肃执行政府集中招标采购制度,规范业务经济活动行为,提高卫生经济管理水平。
三、保障措施
2013年卫生工作任务重、要求高,各单位要牢固树立全局一盘棋思想和统筹发展大局观,解放思想,提标争先,鼓劲加压,负重奋进,确保各项工作任务圆满完成。
(一)完善重点工作跟踪督导机制。建立完善重点工作督办制和责任目标管理制,全面提高贯彻执行能力和工作效率,每项重点工作都要明确牵头领导、责任科室和完成时限,包干负责,跟上督导,一抓到底,确保成效,力争在全市责任目标考核中赶超进位,争先创优。
二级医院病案管理制度范文篇2
【关健词】病案质控医疗质量
【Abstract】Todiscusstheeffectivemeasuresforthequalitycontrolofthemedicalrecordtoacceleratethequalityofthedocumentationofthemedicalrecordfurther.Retrospectivelyanalysethepracticeofthequalitycontrolofthemedicalrecord,weestablishabetteradministrativesystemaccordingtothemultiplestandards.Throughthewayofenforcingtraining,strengthingtheinspection,andrectificationmeasures,therecordsinclassCisdowntozero.Andthewholequalityofthemedicalrecordsmakelargeprogress,asthesametimethequalityofhealthcareaccordinglyimprovethanbefore.
病案记录承载着患者的诊疗过程,不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利,也为统计科研数据提供了信息资源库,同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制,既有利于维护患者的合法权益,又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可,在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。
一病案质量管理的原则
病历质量的管理是医院管理的核心体系之一,科学落实相应的管理体系,必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施,我院病案合格率不断提高,杜绝了丙级病历,甲级病历率达到95.3%以上,同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前,我院工作的重点是监控乙级病历,并不断提高病历内涵质量。
二病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上,经过不断调控管理,实行五级监控体系,包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中,五级组织环环相连,各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
(一)医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理,每季度召开一次会议,讨论、制定院内医疗质量管理条例,听取质控中心向其汇报季度工作总结,提出下一步工作计划,对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
(二)质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核,根据考核体系落实相应考核内容,汇总、分析考核结果,质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议,以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理,每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核,考核对象为终末病历、运行病历考核,采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室,由科室及时进行整改。
(三)科室主任是科质控小组负责人,下辖2至3个主诊小组,同时实行主诊小组,有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中,我们规定科主任必须严格落实各项规章制度,传达考核意见、落实整改措施,监督主诊组的医疗质量。
(四)主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核,具体落实组内质量监督,是科内质控活动的主要承担者,包括指导下级医师的病历书写,侧重于内涵质量的监控,是实时监控的重要一环。
(五)医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善,确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。
三我院提高病历质量的一些措施
(一)加强培训管理,组织全院医务人员学习,开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核,建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目,使其通过不断的自我充实和改进,及在上级主管医师的督导下,在病历书写上符合相应规范要求,并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育,邀请上级单位知名专家讲座,提高管理能力。
(二)建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况,制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机,在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核,不断提高医疗质量。
1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见,其不仅是对我院考核的全面点评,也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。
2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分,重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改,严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室,年终给予表彰奖励,实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房,除对现住院病历进行抽查外,医务部对危重、重点病人实时监控,重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善,包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求,对未能按照要求完善术前准备的,责令暂停手术;督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况,如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录,危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录,二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录,严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈,院周会上通报。
3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下,两种方案在实际运行过程中是互为补充,平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核,带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性,包括不及时书写病程记录,经治医师不及时签名,上级医师不及时审批,医患沟通忽视书面告知等,导致在检查时,病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时,如患方提出封存病历,院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题,我院制定了运行病历质量考核细则,对运行实时病历质量考核,侧重于病历完成的时效性。通过加强运行病历考核,终末病历质量也得到相应提高。
(三)针对质控体系的各个层面,落实整改措施
1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件,由各科室统一落实。我院的医患沟通记录,以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式,反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同,经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格,对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定,尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容,并列入病案质量考核内容之一,与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来,病案整体质量得到相应提高。
2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节,起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈,提出改进意见,坚持检查与反馈相结合,使质量标准从制定、执行至检查、分析,再反馈监督、改进提高,形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报,每季度发放医疗质量监督意见书,意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总,要求科室提出相应的整改意见,所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书,并与经治医师建立谈话学习制度。
3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量,重点在于落实对运行病历的实时监控,其次完成质控中心责令整改措施,并组织落实科室医务人员相应的学习,科内实行自我督察及自我整改,记录在质控小组活动记录中。
4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改,将存在的缺陷杜绝在初始环节,同时完成上级部门下发的专项整改意见。
5.医务人员是落实整改措施的个体,主要是完成缺陷内容的学习,通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。
四借助信息化系统同步提高病历质量
各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨,如ToErrishuman:buildingasaferhealthsystem[2]及CrossingtheQualityChasm:ANewhealthsystemforthe21stCentury[3]两份著名医学报告的发表,强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国theveteranshealthadministration(VA)广泛使用的electronicmedicalrecord(EMR),已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进,越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标,电子病历正在我院逐步得到推广,从实施电子病历的病区来看,病历质量控制较未实行科室有进一步提升,也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善,如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。
病案管理是一门拥有较多传统理念的学科,已正式成为档案学的一个分支,并成为一门特别的学科,自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展,也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识,提高自我素质,同时通过加强多部门管理和监控,引起管理体系中各个层面的注重,有利于不断提高病案管理水平。
参考文献
[1]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.
二级医院病案管理制度范文篇3
关键词:档案管理;等级医院评审;基础
医院等级评审,全方位、多角度、分层次的系统评价各级医院,科学化、标准化衡量医院综合管理水平,促使医院管理更加科学规范、医院内涵质量稳步提高、医院走向全面协调可持续发展。档案管理工作是客观评价医院管理水平的重要指标之一,体现医院管理的规范化、制度化、科学化,做好档案管理工作对医院顺利通过等级医院评审有至关重要的作用。
1提高全院对二级甲等中医医院评审中档案作用重要性的认识
二级甲等中医医院等级评审是对医院管理水平、医疗技术水平、医疗服务水平等整体业务的一次大检验,也是对医院档案工作的科学性、规范性的全面检查。在迎接医院评审的过程中,要使医院每一位职工都认识到档案工作在医院管理中的重要地位和作用,它是与我们的日常工作息息相关,不可或缺的。医院各项工作和员工各种活动的直接档案记录,通过病历、各种操作记录、维护记录等进行有效的反馈和追溯;二甲中医医院评审的档案工作现在已不仅限于档案自身的管理,而是立足于档案工作对医院加强内部管理和控制,通过加强档案管理来提升医院的整体管理水平。
2成立创建领导小组对照评审标准,按照分解的创建任务指标进行组织创建档案材料
开展二级甲等中医医院等级评审工作,医院首先应按照评审标准要求成立医院等级评审创建领导小组,统筹、督导全院的创建工作;各小组要按照分工积极组织相关科室进行指标研读,查找整理历史记录,开展原始资料的收集,为等级医院的评审最终建档提供重要支撑;同时,各工作小组要定期召开协调会议,把收集的档案资源按照评审细则整理、分类,按要求归档利用,并记录下缺少的且必须补充的文档材料。
3按照《二级中医医院评审标准(2012版)》制定评审档案收集和归档的基本要求
医院评审创建领导小组要按照《二级中医医院评审标准(2012版)》要求,仔细梳理医院管理、临床科室、重点专科、药事管理、护理管理、检验输血、影像技术、医院感染八个方面的内容,收集评审指标所需要的全部资料,按照档案管理的要求确保档案质量、门类和内容齐全、完整。评审档案立卷归档制订统一要求:档案盒、档案盒正面标签、侧面标签、盒内文件夹、盒内文件、文件字体格式都有严格一致的要求;每个资料盒内首页必须有资料目录,所有的计划、方案都要有辅支撑材料,确保档案材料的系统性、完整性和可信度。
4根据《二级中医医院评审标准(2012版)》和档案规范进行档案分类,为评审提供便捷服务
按照档案的通常分类,二级中医医院评审档案大体大致可分为以下几类:1、病历档案。病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据;为做好病历档案工作,必须加强对医务人员病历书写的规范化培训,实行专人负责和专人考核,对病历书写质量、三级查房记录、重危病人讨论记录、术前谈话、病情讨论记录、麻醉记录、手术记录等作严格规范。2、文书档案。文书档案通常包括医院中长期规划、医院的管理办法、年度计划,医院科室的设立和调整,人员、床位编制、职称、干部的调整,物价和公立医院改革等内容。3、人事档案。人事档案主要包括人员的身份基本信息、学历学位的变化、职称晋升、继续教育完成情况等内容;同时,人事档案要体现《二级中医医院评审标准(2012版)》中各类人员比例的要求,使医院人才招录、引进、培养等工作中具有重要的指导作用4、医疗人员技术档案。医疗人员技术档案分为医生、护士、药剂、放射、功检、检验等技术档案,主要包括人员的身份基本信息、执业资格、执业范围、工作权限、业务培训、继续教育等内容。5、设备档案。设备档案从购置大型医疗设备时严格的可行性论证,到设备使用、保养、维修、维修情况都要有完整记录,对设备运行情况进行定期分析,内容包括使用率、合理使用情况等的分析、意见和改进措施。6、财务档案:按照财务管理要求建立健全财务档案,并体现对《二级中医医院评审标准(2012版)》中医药投入的要求。
5二级甲等中医医院评审档案建立总结、保护及开发利用
二级中医医院评审档案是从医院过去的总结到将来的规划,内容涉及管理、业务、人事等全方位的内容,完成评审仅仅是阶段性的工作,真正为医院将来的发展提供帮助才更为重要;档案保护的主要目的是利用,我们应该采用信息化的档案管理方式,健全档案的检索工具,使管理方法科学化、高效化、标准化,主动开发和提炼出有价值的信息资源。
总之,二甲中医医院档案建设应紧紧围绕医院中心工作,紧密结合等级医院评审开展档案资料收集、整理,提供利用,为今后的医院管理规范化建设打下坚实的基础,协助医院顺利通过等级医院评审,体现医院管理的规范化、制度化、科学化管理的整体实力。
参考文献
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[6]游嵘.档案建设在医院等级评审中的作用[J].机电兵船档案,2010(5)