病案质量自查工作总结(6篇)

病案质量自查工作总结篇1

【关键词】病案管理；病案质量

文章编号：1004-7484（2013）-10-6006-01

病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。病案管理是医院管理中的重要组成部分，在整个医院管理工作中起着不可忽视的作用，它直接反映了医院医疗技术水平和管理水平，是评价医院医疗服务质量好坏的一项重要指标。作为我国医疗活动主体，医院无论规模如何、技术水平高低，都应充分重视病案管理和病案质量，加强和完善病案管理，提高病案质量，积极为医院的医疗、教学、科研服务，为患者提供优质的医疗服务。

1病案管理在提高医院医疗服务质量中的作用

病案管理质量与病案质量是相互依存的互补关系，规范化病案管理可以促进病案质量提高。病案管理是医疗质量管理的基础，病案质量的好坏直接影响到医疗安全，提高病案管理质量至关重要。加强病案质量管理，充分发挥病案管理的作用，既提高了医护人员的专业水平，也提高了医院的管理水平，同时还可保护医患双方共同的利益，减少医疗纠纷。

病案管理关系到整个医院的建设和发展。医院的发展，离不开准确的医疗信息，而病案是医院信息的载体。通过对病案信息进行阶段性统计，可从中得出包括疾病类型、死亡原因、疑难重症的诊疗结果，以及用药、检查、收费、医疗质量、医疗服务水平等情况，把这些病案信息进行分析与评价后及时提供给医院管理者，使管理者能够及时监控临床各科室的业务情况及医疗服务质量，及时解决业务上存在的问题，为患者提供更好的服务，保证整个医疗过程的安全。因此，加强病案管理，将病案中原始信息进行总结、归纳、对比、分析、研究，可以为医院的管理决策提供科学有力的信息，促进和提高医院医疗服务质量。

病案是医务人员对病人住院期间医疗活动的最原始全程记录，能客观的反映患者疾病的诊断、治疗及转归的全过程，反映了医生对疾病的分析、推理，临床逻辑思维的正确性，各种辅助检查项目的针对性，治疗方法的合理性以及对患者的责任心，对疾病变化记录的及时性等。大量的病案信息为医院开展科研提供了真实可靠的数据，为临床教学提供了生动、可信的医疗证据。一份完整的病案记录了真实、具体的医疗活动的内容，尤其是一些典型、疑难重症的病案更是难得的临床资料，为医务人员的临床研究提供了真实依据，医务人员可以通过病案进行整理、挖掘和研究，从而找到治疗疾病的有效方法，总结经验，提高诊疗水平。

病案既是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律凭证[1]。《医疗事故处理条例》出台实施后，病案又是解决医疗纠纷时起原始证据作用和判断法律责任的依据。优质的病案能为医护人员和患者在医疗纠纷中提供原始的证据，可作为处理医疗纠纷、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定的重要法律依据。加强病案管理，提高病案质量，是贯彻落实条例，防范医疗风险的需要。

2病案质量管理存在的问题

病案质量是医疗质量和医疗安全的根本保障，是医院医疗工作稳健运行和快速发展的基石，但目前病案质量控制存在着认知误区的问题。

一是临床医师对病案质量的重要性认识不足，存在着急于书写的现象，下笔草率，书写马虎，审签盲目。其实病案书写质量的高低不仅也体现一个医生对工作严谨的态度和负责的态度，也体现一个书写医师的医疗技术水平[2]。

二是临床医师未摆正病案质量与医疗质量的关系，认为只要在患者诊断治疗上不出什么问题，病案写好写坏关系意义不大。重临床操作、轻病案书写，这是病案质量难以提高的一个不可忽略的原因。病案质量的高低从某种意义上讲，取决于病案书写着对病案质量的认知理解。

3规范病案管理制度

完善的管理制度是规范化管理的基础。通过制定病案管理规章制度和技术规范，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病案内容真实有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。严格制度，健全管理机制，加强病案质量监控，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化。抓病案书写质量，从源头把好质量关，制定病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。

实行管理责任制，明确各自的职责。落实责任医师制，开展质量考核。加强岗位责任制的认识，建立责任追究制，做到谁出错谁负责，将每一级医护人员的责任和科室及自身利益挂钩。临床各科室设1-2名病案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病案归档前的所有质控工作，按照病案的完整性、及时性、准确性、真实性的要求，对本科室各级医师书写的各种医疗文件认真审阅，注重和病案各层次之间的意见交流和信息反馈，发现问题及时纠正，形成了检查、反馈、整改的良性循环，把病案缺陷消灭在萌芽状态。

重视医疗核心制度的落实。对检查中发现的核心制度落实不到位的情况进行分析总结，及时反馈给各科室，将个科室病历缺陷及时处理以避免其影响病案质量。

总之，病案是一切医疗活动的最真实、客观、详细记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，同时也反映了医院服务质量及管理水平的高低。医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，对病案进行规范化的管理，保证病案的完整性、真实性、客观性、规范性、准确性，才能使医院医疗工作稳健运行和快速发展。

参考文献

[1]徐书诊，刘文东，韩同钦.医疗文书书写规范与病案管理[M].北京：军事医学科学出版社，2011：171.

病案质量自查工作总结篇2

**县2005年传染病管理工作方案文章作者：fxcdc2003文章加入时间：2005年7月7日10:34为贯彻执行《传染病防治法》，抓好2005年传染病管理工作，根据卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》有关要求，制订我县传染病管理工作方案如下：一、背景及主要问题2004年，在各级领导的重视下，经全县传染病管理人员的共同努力，基本完成工作任务并取得一定成效，如大部分直报单位的管理制度、有关登记进一步规范，传染病报告率、及时率、登记率大幅度提高等。但是，仍存在一定问题，如部分直报单位的有关规章制度如相关人员职责、有关登记如门诊日志、传染病专册登记仍不够规范，少数单位传染病报表、报卡仍不能按规定时间上报、对收到的传染病手工报告卡没有和下设门诊、卫生所、卫生室、个体诊所的传染病漏报调查和工作质量督导，每半年不少于一次，对辖区内传染病管理工作检查全年不少于一次，各次漏报调查或检查考核有记录，并做专题小结上报。（八）做好资料管理。各单位对上级或本级当年传染病管理计划、总结、单项工作小结、检查考核原始记录、培训资料与小结、宣传底稿、月年报表、疫情简报、相关文件等应做归档整理。三、重点工作进度安排（一）、一至十二月做好：（1）上年十二月份传染病报表和上年年度报表；（2）本年各月各时间内报卡适时审核、登记，网上直报、月报汇总上报。（二）、三月份对责任疫情报告人组织以会代训、2004年疫情会审，下发工作计划和考核方案；对辖区医疗单位1-3月份的管理工作进行自查和记录。（三）、六月份按下发的督导表内容完成督导，并填报；对辖区医疗单位4-6月份的管理工作进行自查和记录。（四）、七月份对上半年度辖区传染病进行漏报调查和检查。（五）、九月份对辖区7-9月份的管理工作进行自查和记录。（六）、十月份按下发的督导表完成督导并填报。（七）、十一月份对各级医疗单位1-10月传染病进行漏报调查，并小结上报。（八）、十二月份对辖区医疗单位10-12月份的管理工作进行自查和记录；以及全年工作检查。四、根据对医疗保健单位的督导检查和传染病漏报调查结果，以及传染病报表、网上报卡的及时、准确、完整情况，有关材料的上报情况，开展工作质量评估，工作质量高的报请领导给予精神和物质鼓励。房县疾病预防控制中心2005年02月1日文章出处：【大中小】【打印】【关闭】

病案质量自查工作总结篇3

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡爱萍，雷光文，等.病历质控需从细入手[J].中国病案，2012，1：13.

[3]江捍平，罗乐宣，李创，等.深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[J].中华医院管理杂志，2012，10：721-724.

[4]柴帮衡.ISO9000质量管理体系[M].北京：机械工业出版社，2010：15-46.

[5]吴广平，向阳.档案工作实务[M].北京：北京大学出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

病案质量自查工作总结篇4

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

病案质量自查工作总结篇5

一、指导思想和总体目标

（一）指导思想。全面贯彻十七届五中全会精神，以邓小平理论“三个代表”重要思想为指导，深入落实科学发展观，在实施以生产、流通和消费环节为重点的畜产品质量安全专项整顿的基础上，坚持治理整顿与振兴产业相结合、集中整顿与长效机制相结合、企业自律与政府监管相结合，统筹兼顾、突出重点，标本兼治，着力治本，促进产业持续发展，实现全县畜产品质量安全状况的进一步提升，确保人民群众饮食健康安全。

（二）总体目标。在20__年工作的基础上，通过一年的努力，饲料、兽药质量监测合格率提高2个百分点，瘦肉精等违禁兽药残留检出率保持在0.3%以下，兽药gmp后续监管面达到100%，三聚氰胺监测合格率保持在100%，全县要基本完成兽药经营企业的gsp验收，进入流通领域的动物、动物产品报检受检率达100%，病害动物、动物产品无害化处理率达100%，对规模以上养殖场的监管面达100%，协助奶牛饲养行业进一步完善牛奶质量企业自律行为。重大动物疫病应免免疫率常年保持在100%，免疫抗体检测合格率达到农业部要求。进一步完善畜产品质量安全监管的协调合作机制、检打联动机制、风险预警机制、应急处置机制，全面提高畜产品质量安全水平和监管能力。

二、组织机构

结合实际工作需要,成立县畜产品质量安全专项整顿领导小组（具体名单见附件1），整顿领导工作小组下设办公室于县动物卫生监督所，由刘祥华兼任办公室主任，办公室负责统筹协调畜产品质量安全整治的有关工作，统一部署有关重大行动。

三、工作职责

（一）县动物卫生监督所牵头，基层畜牧兽医站配合

1.负责对生产、经营、使用假冒伪劣兽药、饲料行为的企业、经营户、养殖场户进行查处打击，检查面达100%。

2.加强对非法生产、销售、使用、添加国家明令禁止和有毒有害物质行为进行查处，检查面达100%。饲料、兽药及药残留专项整治由县局统一组织实施。

3.定期与不定期对猪、牛、羊等规模养殖场的投喂品进行检查，检查面100%。

4.负责对餐厅、大型食堂、畜产品加工企业，经营、销售加工病死及死因不明畜禽的行为进行查处，检查面达100%。

5.按照上级主管部门的要求，定期完成规模养殖场、屠宰场“瘦肉精”普查及日常检测目标任务。

（二）县动物疫病预防控制中心牵头，基层畜牧兽医站配合

1.指导规模养殖场做好重大动物疫病免疫工作，病死畜禽无害处理及建立健全免疫、消毒、无害化处理档案。

2.做好畜禽散养户重大动物疫病防制工作的落实，建立健全畜禽档案。

3.做好重大动物疫情监测。

4.做好奶牛结核病、布病的监测。

（三）局生产流通股牵头，基层畜牧兽医站配合

1.做好畜牧养殖业登记管理工作，指导养殖户建立和完善养殖档案。

2.指导规模养殖场建立健全各项规章制度、内部管理人员的落实，协助做好瘦肉精专项整治。

（四）基层畜牧兽医站

1.动物产地检疫、动物及动物产品检疫。

2.做好辖区内重大动物疫病预防控制工作。

3.积极配合牵头部门完成各项整治及日常检测任务。

四、工作时间安排

（一）工作部署阶段（2月1日－3月31日）

根据《__县严厉打击食品非法添加行为加强食品添加剂监管专项行动方案的通知》，按照市畜牧食品局《20__年畜牧食品系统食品安全整顿工作实施方案》，制定__县畜产品质量安全整顿工作实施方案，并部署开展整治工作。

（二）集中整治阶段（4月1日－10月31日）

一是加强检验监测。进一步加大监测力度，扩大监测范围，增加监测频次，制定并组织实施全县投入品和主要畜产品违禁物质及残留监控计划，重点开展对农民专业合作组织、畜产品生产企业、畜产品生产基地、规模养殖场、饲料加工厂、畜产品批发市场以及畜牧投入品的监测和监督抽查。在完成市局下达的检测任务外，

根据全县实际情况加大抽检范围和数量。二是加强查处曝光。联合有关部门加大对禁限用兽药和禁用药物的清理检查力度，加强对畜产品生产环节的检查，针对执法检查和监督抽查中发现的问题，依法进行查处，集中曝光违法违规企业。三是加强督导整改。强化对畜产品质量安全整治工作的督导检查，对于监督抽查和执法检查过程中发现的问题，要督促相关单位或个人及时进行整改，确保整治工作取得实效。四是加强制度建设。引导投入品经营企业建立进货查验、进销货台帐、质量安全承诺等制度，指导规模养殖场、农民专业合作经济组织和生产企业完善养殖生产记录等制度，大力推进畜产品产地准出和市场准入工作。五是加强指导服务。充分利用基层畜牧兽医技术推广体系，大力宣传国家有关法律法规和禁用兽药危害，加大培训力度，指导生产者科学、合理使用投入品。（三）总结阶段（11月1日-12月31日）

根据农业部农产品质量安全、省局深化畜产品质量安全整治和《20__年畜牧食品系统食品安全整顿工作实施方案》的统一安排，局相关股室、基层畜牧兽医站要将畜产品质量安全整顿情况进行总结，畜产品质量安全专项整顿领导小组办公室于20__年12月10日前将畜产品质量安全整顿工作全年总结和五个专项整治工作总结上报市畜牧食品局。

三、工作要求

（一）加强协调配合。相关股室、镇畜牧兽医站要加强协调配合，建立有效的沟通协调机制，形成监管合力。积极向当地政府汇报，争取政府的重视和支持；加强与县食品药品监督局、卫生、商务、公安、工商、质检等部门的沟通，争取各部门的支持和配合；要强化各项整治措施的落实，确保协调一致、统一行动。

病案质量自查工作总结篇6

[关键词]电子病历；质量；控制

[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-165-02

本文从我院应用电子病历（electronicmedicalrecord,EMR）前、后病历质量的变化，分析原因，提出提高电子病历的有效办法。

1材料与方法

收集1996年至2006年我院87617份住院病历,质量检查结果分三个阶段进行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病历质量检查结果

病历质量等级判定方法：依据河北省病历质量等级判定标准，≥90分为甲级病历；

为丙级病历。

2结果

EMR应用初期病历质量明显下降，2005年6月正式启动新的病历质量控制办法，严抓病历质量后明显回升。三个阶段的住院病历终末内在质量评价情况见表2。

EMR的应用给病历质量管理提出了挑战。提高人员素质、完善EMR录入和质量评价模式、建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

3讨论

3.1三个阶段病历质量甲级率有显著性差异的原因

3.1.1第一阶段重视病历质量管理是保证这一阶段病历质量的主要原因。1995年我院在医院等级评审中被认定为“三甲”医院，经过这次医院评审，提高了全院医生书写病历的基本素质和重视程度，全院的病历书写质量有了明显改进，甲级病历率达100%。在此期间，医院主要有“三级”“五个环节”来检查病历质量。第一级是科室，科主任检查运行病历质量，科室主任、主治医师查终末病历质量，签字后送病案科。第二级是病案科，设1名专职外在病历质量质检人员，外在质量质检率达100%；2名专职内在质量质检医生（内、外科系各1名），要求内在质量质检率达50%以上。病案科查出的病历质量问题均以书面形式反馈给医生，医生到病案室修改后病历才正式存档。第三级是医务处负责病历的质量控制，医务处每年组织一次病历竞赛，每个季度组织病案质量管理委员会成员抽检一次运行病历质量。

3.1.2第二阶段EMR应用初级阶段员工观念陈旧，自身素质相对不足，病历质量管理工作松懈是病历质量下滑的主要原因。

EMR作为新事物，在国内没有成熟的经验可以借鉴，人们对EMR认识的转变也需要一个过程，EMR要求医护人员和部分管理人员掌握一定的电脑操作技术，记录病历的方式也与手工病历完全不同。EMR的法律效力问题也是医务人员对EMR树立积极观念的一个障碍。EMR需打印出来，由医生手写签字认定后在法律上才视为有效，使得EMR仍需用纸张为载体进行保存，使使用成本大大提高。由于应用EMR经济投入多、国内正式应用EMR的医院少、及其法律效力等问题[1]，在一些医生中，存在着“总有一天会取消EMR、恢复手工病历”的观念。这种观念促使一些医务人员降低了自身对EMR录入质量的要求，在培训中没能很好地学习、掌握EMR的应用技术，在工作中没能严格按要求录入EMR。

我院在EMR信息管理和培训中工作能力较强的部分软硬件管理、培训人才被EMR开发公司以高薪聘走，人才的流失给EMR质量管理工作造成了不良影响。

年纪较大的医务、管理人员对EMR接受能力相对较差，实际工作效率降低，因此，存在着较强的抵触情绪。而这一部分医务人员多是医院的科主任和副主任医师以上技术职称的人员，他们的技术水平高，处于病历质量管理岗位，在繁重的医、教、研工作中，自身对病历录入工作、对病历质量的要求越来越低。

在EMR应用的初始阶段，医院没有明确EMR质量管理部门中医务处、信息中心、病案科之间的关系和职责，未能制定针对EMR质量管理的切实可行的有效措施，造成了实际病案质量抽检率降低和病历质量评价效果的下降。

医院病案管理委员会成员多为年老的专家，对EMR的接受能力差，不熟悉其界面和各种信息的录入、查看方法，对病历内在质量的抽检质量明显下降。病案科对外在质量检查也有所松懈，没能做到向住院医生、护士书面及时反馈外在质量中发现的问题；临床医生和护士修改工作重视程度也明显下降，造成了质量管理环节的缺陷。

同时，部分科室主任、主治医师因观念、自身能力、的不足，对病历质量管理处于松懈状态，不再认真对病历质量进行检查。由此，病历书写和书写质量控制的工作在一定范围、一定意义上变成了住院医生个人的工作，医务处、病案科、科室三级在病案环节和终末质量管理上未能充分发挥作用，没有病案质量的有效管理、检查、约束，住院医生对病历书写质量的要求有了很大滑坡，病历质量甲级率一再降低。

3.1.3第三阶段医院组织了对EMR可行性的讨论，明确提出EMR是病历发展的趋势，要加强EMR质量管理，完善EMR录入、输出模式，坚定了医护、管理人员使用EMR、加强EMR质量的目标和信心，提高了重视病历质量的责任心。人们及时向信息中心反馈EMR软件中存在的缺陷，经过信息中心的不断整改，EMR录入、输出和管理模式不断完善。

医院针对EMR的特点制定了《病历书写规范》《环节及终末病历质量评价办法》，对相关人员重新进行了培训，在全院举办了打字速度、EMR录入速度的考核，作为“三基”考试成绩记入个人技术档案；举办优秀质量病历评选，调动了全体医务人员提高EMR质量的积极性，EMR录入、查看等水平得到了很大提高。

医院明确了EMR质量控制的三级管理职责：一是要求科主任和科室质量控制小组每周至少查1次科内运行病历质量，并有记录；出院病历必须及时签字，签字前严格检查每份病历的终末质量；二是病案科高薪聘请2名熟悉EMR的专家检查EMR的内在质量，发现缺陷及时反馈，并设专职人员检查外在病历质量，外在质量检查100%；三是成立医院质量控制办公室，负责不定期抽查运行病历质量，同时监督病案科、临床科室病案质量控制工作。制定病历质量科室和个人奖罚办法，发现缺陷，严肃处理，决不姑息，对于严重质量缺陷的病历召开病历质量质询会。这些措施在全院引起了巨大反响，展示了医院发展EMR、严抓病历质量的决心，病案书写甲级率逐月递增。

3.2EMR质量控制的要素

3.2.1医护人员是提高EMR质量中活的要素，是提高病历质量的内因应让医护人员了解EMR是病历发展和管理现代化的趋势，了解使用和发展EMR、提高EMR质量的重要性，让他们能够有动力认真学习、录入EMR并及时反馈使用过程中发现的问题，提出合理化建议。

明确EMR质量管理中三级医生的作用。EMR的录入并不是住院医生和护士个人的工作，它反映的不仅是下级医护人员的思维和技术水平，更多的是反映整个学科的技术水平、上级医护人员的技术水平。所以科主任等上级医护人员对保证病历记录的真实性有重要责任，必须监督、检查、修改下级医护人员录入的EMR。

此外，应让医护人员深刻了解EMR质量也是个人素质和工作质量、工作能力、工作作风的体现，它将作为一个永久的“工作质量答卷”在系统和病案科保存，并会在以后的医务人员复习该病案时显现出来。

3.2.2严格的质量管理是保证EMR质量的有效措施优化EMR软件系统是EMR质量控制的基础，鼓励EMR的使用者即医护人员在工作中发现问题及时上报，对EMR使用过程中出现的不足和缺陷环节不断改进。加强岗前培训和考核管理，建立和完善相应的管理制度、奖罚办法、严格奖罚。对新增加的工作任务要重点培训，医生在上岗前要掌握ICD10分类的相关知识，才能在电子病历中把诊断和手术名称录入得准确。为了保证EMR记录的及时性、真实性，对运行病历的质量检查是有效的检查办法。对检查中发现的缺陷经核对后要及时在网上公示或采取其他反馈办法，让医护人员认识到工作中的不足、及时改进。

[参考文献]

[1]李英,梁爱萍.电子病案缺陷管理［J］.中国医院管理,2004,24（5）:49－50.