病案管理规章制度(收集3篇)

病案管理规章制度范文篇1

[关键词]病案质量；病案资料；病案管理；质量

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2013）05（b）-0187-02

随着社会文化和精神文明的进步，人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下，病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量，满足病人的就医需求，合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体，从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程，是所有医务人员相互协作的结果，这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要，例如：“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定（司法、伤残等）、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见，病案能够为很多部门提供服务，随着使用频率的增加，病案的内在质量受到了广泛的关注。所以，我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控，让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。

1制定病案管理质量的任务，保证监控的重要性

1.1存在的问题

1.1.1对病案质量管理的经验不足由于病案管理工作在我国起步较晚，所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段，没有明确的标准和规章制度。

1.1.2对病案质量控制工作的认识不强对每个环节控制的不严谨，工作岗位的不明确，实施质量标准的不科学等，导致了病案质量参差不齐，有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失，严重影响了病案的使用价值，也使病案失去了实际存在的价值。

1.2改进措施

随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施，具体分为以下5点。

1.2.1制定病案质量目标和质量标准根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理的总体目标，结合每个工作岗位的实际情况，制定岗位目标，加强管理质量的意识，充分调动各级医务人员的积极性，建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制，保证质量目标的实现。

1.2.2加强医务人员对病案管理质量的意识为了提高医务人员的质量意识，加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训，明确管理人员对病案质量的责任和义务，注重病案形成全过程的环节质量，自觉遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。

1.2.3完善各项规章制度以国家卫生法律法规为依据，结合病案工作的实际，制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制，把各项工作规范到位，按规章制度，把质量管理落到实处。

1.2.4建立指标体系和评估体系检查是否达到设定的标准，不断地发现问题，按照质量控制的目标，标准和制度进行修改，使质量体系更加完善。

1.2.5定期总结，反馈对质量实施过程中的成绩和问题，进行总结、反馈、评价和分析，找出差距，奖励鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高，促进病案管理质量的良性循环，保证病案质量控制的效果[2]。

2如何加强病案管理书写质量的控制方法

2.1存在的问题

2.1.1医生的责任心不强由于临床医生工作繁忙，有些医生缺乏责任心或基础不扎实，致使病案记录不能及时的完成，按照科学化病案管理的规定，医师在通知病人出院后的24h内，要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄，认为病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任务了，把写病案当成了负担，从而导致了病历迟迟不归的现象。

2.1.2医生书写病历不规范不认真医生没能认真学习《病案书写基本规范》，没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3]，对病案首页的填写不准确，包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等，可能一本病案当中的姓名或性别不一致，造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面，医生可能没选对主要诊断，错将其他诊断误认为主要诊断，对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响，干扰了医保部门对医院的付费，严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确，甚至缺少医生签字，逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。

2.1.3医师法律意识不强目前随着医疗服务水平的提高，医疗事故也层出不穷，而病案的价值往往被医生所忽视，忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供，而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。

2.1.4医院领导对病案质量控制不够重视大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进，只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益，很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。

2.2改进的措施

2.2.1对医师、相关医务人员进行岗前培训学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求，认真仔细，规范书写病历，要求各项记录的及时准确，字迹工整清晰，内容真实可靠。

2.2.2加强对病案管理专业知识的培训目前该单位对主要疾病的诊断格外重视，通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识，让每个科室都拿到最新版本的专业教科书，在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时，能自己查阅书籍，每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式，有问题随时解决，逐步提高病案编码的准确率。

2.2.3成立病案管理委员会由院长为监管的最高领导，使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视，加强病案管理工作的现代化建设，为病案管理提供必备的基本设施建设，配备现代化的管理设备，引进专业化的卫生管理人才。

2.2.4制定奖惩制度将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会，有此部门进行监督管理，鼓励病历写的优秀医师，惩罚书写不合格病案的医师，让晋升职称和病案书写相挂钩。

2.2.5建立四级病案质量控制制度病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织，主任委员和副主任委员定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。从中吸取经验教训，总结经验，提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师，应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。

3结论

病案质量控制是医院管理的基础，也是医疗水平和医疗服务的保证，高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平，体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度，还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用，足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理，对质量管理出现的实际问题，做出合理的反馈，不断改进创新，逐步增强病案质量，进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离，根据我国病案专业的实际情况，取他人之长补己之短，不断提高自身的病案质量控制水平，力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。

[参考文献]

[1]王旭光.近三年病案利用情况的启示[J].病案专业论文集，，2012（12）：11-13.

[2]刘爱民，主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：132.

[3]张红宇，赵国光，李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案，2011（12）：9-10.

病案管理规章制度范文篇2

【关键词】病案；环节质量

病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。如何加强病案环节质量控制，提高病案管理水平，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的课题。我院通过加强对病案环节的质量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重视病案环节质量控制

1.1增强医务人员的法律意识，提高对病案质量的认知目前病案资料作为解决医疗纠纷的有力证据，因此规范的书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责，详细清楚的病案记录能使医务人员避免处于被动状态；由于病案质量控制的难度较大，因此需要护士长以及科主任直接参与其中，强调病案质量的重要性，规范病案书写，为各级医务人员树立良好的榜样。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值[2]。

1.2定期组织开展学习病案的书写规范我院的做法是提倡个人自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，只有这样，才能强化其专业水平意识，提高病案管理水平。通过学习，首先，规范病案首页填写，病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其次，医院还规范了病历的书写内容以及格式，使医务人员详细记录患者的各项临床资料。杜绝在病案上书写“诊断明确，无需鉴别”、“同意诊断、治疗”等没有实质性内容的记录。

1.3制定严格的病案审签制度首先，严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员（新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等）不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等；其次，规范各级医务人员的职责，经管医师作为病案记录的关键人物，应对病案的真实性、完整性、客观性、规范性承担主要责任；主治医师要有提高病案质量的意识和责任心，并负责审阅以及修正由经管医师所书写的病情记录，从而决定患者的治疗方案，并记录某些重要的病情，要对病情记录的正确性承担主要责任；主任医师则负责诊断和鉴别各种疑难病例，审核危重、抢救病人的病情记录，同时指导下级医师病案规范书写。实施上级医师带病历进行查房的制度，上级医师应一边审阅病历一边查房，对患者病情进行综合性评估，制定详细的诊疗方案，发现不足应及时告之经管医师进行修改。

1.4履行告之义务，填写知情同意书患者在临床治疗过程中，如患者的特殊体质、病情严重、治疗费用昂贵、需做手术等情况下有义务告之患者和家属，并详细填写知情同意书，明确患者与医务人员的义务与责任，保证双方的权益[3]。加强医患沟通与技巧，全面提高病案管理水平。

2贯彻落实检查制度

2.1加强对病案质量的监管力度定期组织相关的病案管理人员对各医务人员的病案管理水平进行抽查并通报，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时也能促进管理人员之间的经验交流[4-5]。通过贯彻落实各项规章制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心以及严谨的工作作风，认真对待，保证病案书写的质量以及真实可靠性，从而保证患者的安全。

2.2加强对病案环节质量控制的检查力度院医疗质量控制小组应定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映给科主任，并参照《住院病案质量评审表》对各科室的病案书写进行评分，检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分。

2.3加强对病案终末环节质量控制[6]明确质控重点，病案室设立医务人员对病案终末质量的及时性、规范性以及完整性等方面进行检查评估。如需修改病案，应详细说明修改理由、时间以及内容等，保证病案的真实性。建立健全病案接收、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对接收、归档的及时性进行督导；对病案归档后的形式审查、整理、编码、录人、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理；对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档；重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学；特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。

2.4制定缺陷反馈制度每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。

随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷，从而迫使每一个医务护理人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写以及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境[7]。

参考文献

[1]李恬，张龙友.提高病案质量，从源头抓起[J].中国病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龙，余丽川.做好环节质控，保证病案质量持续稳定提高[J].中国社区医师#医学专业，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段丽芳.健全管理制度是提高病案质量的保障[J].中国病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.

病案管理规章制度范文篇3

1医疗纠纷发生的原因

社会因素、医疗因素，患者及家属都是引发医疗纠纷的因素。在此着重谈一谈与医务工作者关系密切的医疗因素，在临床医疗过程中常存在一些引发医疗纠纷的隐患：

1.1不执行规章制度和技术操作常规看诊医师负责制不落实，主要表现个别急诊病人无病历、会诊无记录；收住病人的首次病程记录、住院病历、出院小结的主诉、病史记录常出现矛盾；各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致；个别医生推收病人，重要技术操作实行之前未签名；不执行三级医师制度，个别医生把自己分管床位当做自己权力范围，不向上级医师请示。

1.2不执行术前制定的手术方案在施行手术过程中，随便改变手术部位：如某医院例1，有位患者，手术通知书是下肢手术，上台后手术医师认为是小手术，违章先行上肢手术，接着下肢，术中出现出血性休克，引起右下肢缺血性肌挛缩。例2，有位患者因车祸致右髌骨、胫腓骨开放性骨折，股骨闭合性骨折，手术通知单方式是施行髌骨、胫腓骨手术，但术者上台后为显示自己的实力，行股骨骨折内固定术，结果下不了台。

1.3责任心不强，医德医风不良造成漏诊、误诊在就诊过程中不重视物理检查，不望诊、不听诊、不触诊、不叩诊；管床医师对自己分管的病人不做仔细检查，对病情发展不认真思考研究；如某医院例1：有位颅脑外伤病人，经抢救后急诊清醒，诉“胸部疼痛”，管床医师既不照片，也不认真进行检查分析，认为是“胸部软组织挫伤”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨颈骨折病人，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院，主治医师接诊病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎检查，住院多天后最后从照片确诊“股骨颈骨折”转外科治疗。

1.4不执行有关处方规定开大处方有些医生为了单纯追求处方提成，不是根据病情需要开药，基本是问病开药，也不做相关的诊疗物理检查，造成病人及家属意见大，经济负担很重。

1.5医护人员在执行工作过程中，对制度不落实，发错药，输错液体现象时有发生。

2提高病案管理质量是减少医疗纠纷的保证

2.1做好病历的终末质检，确保病案质量医疗诉讼举证最主要的依据是病案，病案的质量显得尤为重要，对出院病历归档病案室后，加强终末病历的质量检查工作，对入库前的每一份病历均进行认真、仔细检查，对不合格的病案坚决退回科室，限期修正完善，确保每一份病案质量都是合格的、优秀的，有效预防医疗差错事故，医疗纠纷的发生，从实质上提高了病案质量。

2.2建立健全病案管理制度为加强病案管理质量，必须建立一整套病案管理制度，如：各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结账到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、归档都有一套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的丢失。

2.3做好病案的复印及封存病历的保管工作因医疗纠纷发生时，当事人或家属要求封存病案，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责将封存病历存放、保管。自2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料进行认真审核后，才将允许复印的客观病历内容复印后加盖复印章并做好登记。

2.4树立良好职业道德，做好窗口服务工作病案室工作以前主要对内负责本院医疗、科研、教学病历调阅之需，内部员工大多数了解工作程序和要求，所以工作容易开展。目前对外接待工作多于对内，主要为病历需求者要求办理查询、复印病历。病案室不属于患方的直接治疗部门，但当患者对医院的治疗、护理、收费等不满时，可将不满的情绪发泄到我们病案室的工作人员身上，此时我们每位工作人员，从某种意义上来说要充当“救火”队员的角色，我们就应注意观察患者和家属表情，在工作过程中要特别注意语气技巧，认真倾听患者的抱怨，多向患者解释，加强与患者、家属的沟通，化解医患矛盾和不必要的误解，做到协调人际关系、平息矛盾，从而维护医院的声誉和形象，使患方心情由不好变好，心情好的更好，让他们满意而归。

3提高医疗管理质量是减少医疗纠纷的关键

3.1各临床科室必须重视医疗安全，建立防范医疗卫生纠纷事故责任制；认真贯彻落实各项规章制度和有关文件，结合本科室实际，认真组织医护人员进行医疗安全和实行医院感染等管理的全员教育，加强法律知识学习，增强法律意识和自我保护意识；对新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》等内容，必须认真学习理解，并贯彻执行，吸取教训，查找科室引发医疗纠纷及事故的隐患，防范于未然。

3.2科室领导要把工作重点放在医疗质量管理上，狠抓“三基“，“三严”的教育和训练，不断提高医务人员的思想和技术素质，增强医务人员的服务意识，树立“质量第一、服务第一”思想。学习掌握好与患者沟通的艺术和技巧，加强年青医生的临床技能训练，提高工作责任心和责任感。

3.3完善各项规章制度和各项技术操作常规的落实。做到制度管人，凡开展新技术、新项目、新医疗法、施行大型手术等，必须向上管理部门报告、审批；抢救急、危、重病人，应按急诊有关规定先抢救病人，需紧急手术时施行手术，不能强调先交费，先交按押金等手续，以免延误抢救时机。