诊所医保管理制度(收集3篇)
诊所医保管理制度范文篇1
摘要：医院在开设门诊服务的过程中，经常会面临门诊投诉事件。患者投诉的原因较多，通过开展有效的投诉管理，可及时了解医疗服务中存在的缺陷，并制定相应的改进对策，提高患者对医疗服务的满意度，打造和谐的医患关系。医院要充分认识到投诉管理工作的重要性，采取有效的措施提高服务质量，使医护人员能够拥有完善的沟通意识和服务意识，确保医院内部管理迈向科学化和精细化。关键词：投诉管理门诊服务质量改进
门诊患者投诉的主要内容医院门诊每天要接待大量的患者，并为其提供医疗服务。患者在接受医疗服务的过程中，会对医疗服务具有不同的需求，除了要确保患者得到及时有效的诊断与治疗外，还要使其拥有良好的就诊体验。患者十分看重与医生、医务人员的交流，以及其所提供的服务是否到位，就诊是否便捷等。一旦患者的内心期望与所接受的就医服务产生冲突，患者就会对医疗服务产生不满，并对其进行投诉。部分患者投诉的主要内容是医务人员的服务生硬，语言不够亲切，不能为患者正确耐心解释病情，未及时嘱咐注意事项，导致患者对医疗服务产生不满并投诉。一部分患者认为在排队时需要等候较长的时间，不能在第一时间享受到就诊服务，就诊秩序比较混乱。部分患者会对医院的空间、环境和布局产生不满，影响其就医感受。还有患者在投诉中指出，医务人员并未按照其岗位职责的要求进行规范操作，如使检验样本出现丢失的现象，还会有药物发放错误、漏发放等问题，部分医务人员在收取挂号费时出现错误，患者的病案出现遗失等。少部分患者和家属缺乏必要的医疗专业知识，不能正确认识可能出现的并发症和不良反应，对于疾病的发展理解程度有限，从而影响其对诊疗结果的满意度。另外还有少部分患者不理解医院的医疗制度，对报销和收费项目存有疑惑。医务人员未及时为患者提供诊疗服务，或存在误诊误治的现象[2]。
医院开展门诊投诉管理的必要性根据调查数据显示[1]，多数患者认为医院需要对现有的投诉进行有效管理，这对于提高医院的服务质量、改善医患关系具有重要的促进作用。医院为了提高医疗服务管理水平，则要对现有的投诉管理工作予以高度重视。医院可通过投诉信息，获得有价值的资源，这对于医院服务质量的提升具有非常重要的参考作用。由于投诉通常是患者对医疗服务质量不满意的直接表达，是反映患者满意度的直观资料。因此，医院相关工作人员对投诉进行管理，确保投诉的内容得到有效分析与利用，就能够在未来的工作中更好满足患者的诉求，使患者更加信赖医院，保障患者和医院的权益。此外，投诉的内容可及时反映出医院在服务过程中所存在的缺陷与管理漏洞，通过有效的管理后，可对现有的服务流程进行优化和改进，继而提高患者的满意度。医院重视患者的投诉，并通过实际行动进行改进，可确保患者更加信赖医院，有助于医院树立良好的口碑。
加强门诊投诉管理，改进医疗服务质量近年来，我国医疗改革正在不断深入，与医疗有关的法律法规也得到进一步完善，患者的就诊理念和方式发生很大变化，尤其对医疗服务质量的要求也越来越高。门诊是医院服务的重要窗口，其工作的时效性强，节奏快，涉及的环节多，每天需接待大量的患者。由于医患接触的时间比较短，因此很容易产生投诉纠纷。如果不能及时对投诉进行处理，就会影响医院的社会效益，不利于医院树立良好的形象。因此，要采取有效的对策开展投诉管理，提高门诊的服务质量[2]。树立以人为本的理念和客户关系管理理念：医院要转变传统的思想观念，确保广大医务人员能够平等对待每一位患者，在确保患者得到有效医治的同时，充分尊重患者的人格，了解患者的需求，尊重患者的知情权和选择权。要提供诚信服务，为患者提供良好的门诊服务。由于患者在投诉过程中反映出部分医务人员的服务沟通意识比较差，不能详细告知患者相关注意事项和病情，缺乏耐心的沟通和交流，使得患者感受到与医务人员交流存在比较严重的障碍。因此，必须对现有的服务理念进行改进。由于各大医院对于信息化诊疗方式越发重视，临床医生会采用先进的仪器设备获取患者的生理指标。而医务人员与患者之间的沟通频率越来越低，部分医务人员对患者缺乏耐心。由于医务人员会将更多注意力放在疾病专业的诊断与治疗上，未考虑到患者的个人需求，缺乏人文关怀的理念，则导致患者产生被忽视的感觉，不利于打造和谐医患关系。医院要高度重视门诊投诉管理，引进客户关系管理理念，及时反馈医疗投诉的问题，加强与患者之间的交流。要建立完善的长效沟通机制，使患者和医务人员能够随时进行沟通，满足患者的需求，不断提高医院内部管理水平[3]。在投诉管理中融入PDCA理念：为了进一步提高门诊投诉管理的质量，可构建PDCA循环管理体系，根据PDCA循环的模式对投诉信息进行有效汇总和分析，并确保问题得到及时有效整改，进一步提高医疗服务质量。医院的门诊服务至关重要，部分患者对门诊环境不满意，认为现有的就诊流程存在不合理之处，如取药时间较长，排队和就诊的等候时间过长。要构建高效的就诊流程，对传统的门诊布局空间限制进行突破，积极改造传统的取药模式。患者进行缴费时，只需通过打印取药凭条的方式，就可缩短患者的取药等候时间。这种一站式取药模式，即可确保各项信息得到有效的同步管理，还可进一步改善患者的体验[4]。建立完善的就医环境：要合理对门诊的环境进行布局，为患者带来良好的心理感受，营造温馨而舒适的人性化就诊环境。部分辅助检查项目可能会由于无法集中在某个区域，导致就诊者需往返于多个楼层之间，不仅会增加就诊者的疲劳感，还会使其对医疗服务产生不满。由于门诊科室较多，可在门诊大厅设置专门的服务台和客服中心，为患者打造一站式服务模式。可设置便民门诊，使患者能够感受到温馨愉快的就医环境，使其对医院的服务更加信任。患者在门诊期间的相关诊疗信息通过计算机进行管理，计算机将门诊挂号、收费、排队叫号等系统进行整合，确保就诊流程得到有效改善，使患者的就诊时间缩短，方便患者随时进行检查、就诊和取药。完善电子叫号功能，确保候诊秩序更加完善，提高就诊服务质量和效率。可根据实际情况进行双休日与节假日门诊，为患者提供更多方便。建立多元化投诉沟通渠道：为了打造和谐的医患关系，要确保医务人员和患者得到有效沟通，并确保其贯穿整个医疗过程始终。要打造公开、透明、多元化的投诉渠道，确保医患双方积极进行互动和沟通。医院要对投诉渠道进行公示，使患者能够根据相关法律法规维护自身权益，引导患者文明表达诉求。可采用第三方调解的方式，及时解决医疗纠纷。通常会由医疗纠纷人民解调会作为第三方机构，这一机构具有天然的中立性与公信力，其调解结果会通过司法确认的方式被医患双方所了解。发挥媒体的宣传作用：受到各种客观因素的影响，医疗服务自身会存在许多不确定性。许多患者的医学知识有限，对治疗结果的期望值过高，不了解一般疾病的发展和自然转归，也不了解与之相关的并发症，很容易导致其对治疗结果的期望过大，这种与内心预期的反差，必然会产生投诉，使患者对医疗服务的质量产生怀疑。为了改变这一问题，医院要加大宣传力度，使广大群众能够充分了解到各种医疗信息，对疾病的治愈率、误诊率和单病种费用等内容进行详细的宣传，使更多患者能够体谅医院，了解治疗的规律，不再对医疗服务产生怀疑。媒体要充分发挥其自身作用，缔造正面舆论导向，使医院与患者能够及时进行沟通。重视门诊核心力量的建设：医院要确保门诊始终拥有相对稳定的高年资医生队伍，在普通门诊中必须要有中级职称以上的医生出诊，保证出诊医生数量固定，对门诊医生进行严格的管理和考核。在日常门诊服务中，除了要为患者提供普通门诊服务之外，还要有专家门诊。患者可根据自身实际情况进行自由选择，满足不同患者的需要。涉及疑难病例时，要及时由门诊专家进行会诊。设置特色门诊，如风湿病、皮肤病、口腔矫正修复等门诊，满足不同患者的需求。要成立专门的会诊中心，组织专家及时就会诊意见进行讨论，明确诊断要求，提出针对性治疗意见。要成立专门的门诊质量考评小组，定期对医院的医疗质量、安全和感染等内容进行全面的考核与评价，并将考评结果及时进行通报，对表现突出的人员进行奖励。要明确每一名工作人员的职责，可采取首诊医生负责制，确保医疗服务质量更上一层楼。要对门诊病历书写制度进行改进，使诊疗过程更加完整。要对门诊各科室的上班时间进行合理安排，最大程度满足患者的就诊需求。加强巡视力度和应急问题的处理能力：医院要结合自身的实际情况制定门诊巡视制度，并进一步落实。值班主任每天要对门诊各科室进行巡视，了解医护人员的工作情况，对医疗服务质量等内容进行巡查，加大监督力度，使广大医护人员能够为患者提供贴心、周到的服务，及时化解矛盾，提高医护人员的责任感。要保证网络通信系统发挥出正常的功能，一旦遇到问题要及时进行处理。要制定完善的应急预案，最大程度降低突发事件所带来的损失。工作人员要具备良好的职业道德，了解医院投诉管理相关法律法规和各项规章制度。要对投诉事件的内容和原因进行仔细分析，了解患者的心理，充分做到以患者为本，通过公平公正的处理方式，满足患者的需求。
结语要结合医院门诊工作的特点，积极开展投诉管理，不断提高医疗服务质量。重视投诉信息，对其进行仔细分析，了解现阶段服务中存在的不足，并加以改进，充分做到以患者为本，提高广大医务人员的服务意识，融入人性关怀理念，改善就医环境，为患者提供多元化投诉渠道，加大宣传力度，使患者能够更加信任医疗服务。参考文献[1]李洪梅,王子姝.基于门诊投诉现状浅析医院管理和人文服务[J].重庆医学,2014,43(18):2384-2385.[2]周君,王燕森,陈富强.门诊投诉原因分析及管理措施[J].中国医院,2014,18(5):48-49.[3]盛素巧.做好门诊投诉管理,提升患者满意度[J].中国伤残医学,2014,22(5):261-262.[4]纪伟伟,王耀刚,王伟平,等.新媒体在医院文化建设中的应用探讨[J].中国医院管理,2015,35(9):77-78.
诊所医保管理制度范文篇2
Abstract：Emergencydepartmentasarisingmanagementdisciplineinrecentdecadesgetmoreandmoreattention.Howtoeffectivelyenhanceandimprovetheemergencydepartmentmanagementworkhasbecomeafocusofemergencydepartment.Startingfromtheimportanceofemergencydepartmentmanagement，thepapersummarizesthemanagementsituationofemergencydepartment，onthisbasis，introducesthestrategyandmethodtostrengthenemergencydepartmentmanagement.
关键词：急诊科；管理；门诊病历；医患关系
Keywords：emergencydepartment；management；outpatientrecords；doctor-patientrelationship
中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）34-0276-03
0引言
急诊是指急速的为重症急症病人进行检查和诊断治疗的行动。急诊科是近几十年来新兴的一门医疗学科，具有应急性、风险性、综合性和不间断性的特点，是医院急救体系的重要组成部分，对急诊病人提供诊断和必要的治疗。急诊科的主要任务是对危机声明的疾病患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行救治，在实践中还要开展科学研究、总结工作经验，提高医疗水平。急诊科是医院的第一线窗口[1]，是医院医疗水平高低的重要体现，也是医院外在形象的第一道风景线。急诊科以接纳高危重症病人为主，需要配备高质量的医疗急救设备和高素质的医疗急救人员。目前各大医院都在努力完善急症科的建设和管理，建立专业队伍，改造急诊科的就医环境，使得急诊科的水平逐年的提高。但是也有一些医院存在着一味的扩建和扩充，而与其医疗质量和管理水平的提高并不相适应的现象，医疗质量、医疗作风和医疗安全等方面都存在一些需要改进的问题[2]。
1急症科目前的管理现状
急诊科作为医院对外服务的第一线，必须加强各方面的管理。目前有不少医院在急诊科的管理上存在各种问题，归纳起来，主要有以下几个方面：
1.1急诊科医生的医疗水平相对不高急诊科接诊医生的素质高低是决定是否发生急诊医疗纠纷非常关键的因素，接诊医生素质较高，相应的治疗质量就高，服务态度好，医疗纠纷就少；反之，如果不能保证医疗质量和服务态度，则会产生较多的医疗纠纷。而目前由于急诊科的工作强度大，使得急诊科的年轻医生不能安心就诊，并且认为门诊工作不重要，有些刚分配来的实习医生仅仅将急诊科作为一个跳板，实习完之后就跳槽到其他部门，导致了急诊科的医务人员流动性较大，医疗水平参差不齐，不易管理，造成了刚有急诊经验的医生流失，而新来的实习医生医疗水平不高的现象。另外，由于急诊科平时的繁忙工作，使得急诊科的医生很少参与学习新的医务知识和参与科研，导致急诊科一直以来就是科研的薄弱环节。在急诊科中很少有高级职称的医师，或者很少有、有科研课题或者科研成果的高级医师，缺乏高水平急诊医学的拔尖人才，导致急诊科的医疗水平整体不高。
1.2急诊科的各种管理规章制度不完善急诊科医生的收入与付出严重不成比例，医院在政策上对急诊科在人力、物理、财力和奖金分配方面都没能重点考虑，无法有效的调动急诊科医生的积极性。急诊科本身由于工作性质的原因，很少制定中短期或者长期的工作规划，并且因为病人的各种不确定性而没能规范急诊工作程序。对于急诊科的医生，也因为工作强度大而很少对急诊医生进行培训或者再教育。急诊科的登记制度也相对没有完善，更没有任何形式的医疗质量监控制度，无法对急诊医生从质量上进行监控。缺乏处理成批伤员的应急预案和各种传染病的防治准备，典型的案例是SARS病毒的流行，由于对SARS的认识不足导致出现了重大的损失。再比如没有注意防范院前抢救工作中的隐患，急诊的抢救过程应该做到早期、迅速、准确、有效。需要建立一套严格的规范制度对病人进行详细的询问，如病人发病时间、发病症状以及已经进行的处理方法，对病人进行合理的体检，在最短时间内有预见性的发现潜在的问题并做出诊断。运转过程也需要有严格的操作规范，防止出现未向病人或家属交待途中可能出现的各种危险的情况，120急救车上必备的各种物品如血压计、听诊器、手电筒、麻醉针等必须保证运行良好；急救车上要定期进行消毒和清洁等等，这些都需要有严格的规范来保障治疗的顺利实施。
2加强急诊科管理的策略研究
随着医疗体制的改革和医院内部医疗结构的调整，急诊模式也必须要适应现代急诊急救的医学发展方向，更好的满足急诊患者的医疗需求。为此，医院需要研究各种加强急诊科管理的策略，是急诊科的发展跟上当今医疗体制改革的方向，更好为人民服务。笔者经过实践和分析，主要总结了以下方面：
2.1从急诊科自身建设出发，努力提高医护人员水平为了使得急诊科的医生能够了解各种综合性和广泛性的疾病，必须定期对急诊科医生进行岗位培训，使之具有更广泛的医学知识。对于急诊科的医师，要加强鉴别诊断，学习掌握各种专业技术和使用各种医疗设备，如气管插管、呼吸机使用和电动起搏器等。对于护理人员则要进行各自分工和配合协作的训练，进行各种操作技能的培训，定期组织成批伤员救治和突发公共卫生事件的演练，发现和解决各个岗位整体配合上的问题，增强救治的有效性，减少可能产生医疗纠纷的因素。
要培养一支高素质的急诊医学专业人才，尽快形成一套完整规范的急诊医学培训教材，建立急诊专业人员培养渠道，搞好急诊医学的培训基地，全面提高医疗人员的素质和水平，努力培养一支具有肯吃苦、勤思考、勇攀登精神的专业技术医疗团队[3]～[4]。
还需要特别注意的是急诊科医生道德素质的培养，要有责任心，能够将心比心地善待病人及家属，把病人当成自己的亲人一样认真细致的给予治疗，把急诊工作当成自己神圣的使命；要有敬业精神，对患者保持高度负责的态度，同时还要掌握接诊艺术，能主动与病人及病人的家庭进行沟通，取得病人和家属的理解与信任，争取病人及其家属的合作。医务人员的业务素质是衡量一个医院医疗水平的重要标志[5]。
2.2加强急诊科制度管理，规范诊疗制度加强急诊科的管理，可以从以下几个方面入手：
2.2.1应用ISO9001国际质量管理体系认证，ISO9001提供了一种制度，一种规范的操作程序，通过内审、外审发现医疗过程中不符合规定的现象并及时改进，由此规范每一个医务人员的工作环节，提高患者的满意度，树立好的社会影响力，从而减少甚至避免了各种医疗纠纷的产生。另外，作为医院的管理者，从自身也应该提高素质，培养自己在个人气质、文化素质以及道德修养，充分理解领导岗位赋予他的职责和权益，领导者能够通过自身的努力将所管理的团队健康稳步的发展。这也是提高管理质量的重要组成部分。
2.2.2建立合理有效的监督机制。建立与急诊科配套的监督机制，比如建立患者满意度调查问卷制度，设立监督电话供患者随时对医生不满意的行为进行投诉等措施，可以比较快捷而有效的规范急诊体系，能够比较有效的对各类医务人员进行合理的奖惩。
2.2.3规范诊疗制度。急诊科主要规章制度和人员职责包括：急诊科主任职责，急诊科医师职责，急诊科护士长职责，急诊科护士职责，要求医护人员必须熟练掌握急诊科规章制度和人员职责，危重病的抢救程序[6]；急诊岗位责任制度，首诊负责制度，急诊病历书写制度，急诊报告制度，医嘱查对制度，急诊抢救制度，病案管理制度，医师值班、交接班制度，三级医师负责制度等各种规章制度。这些制度的指定为了急诊科医务人员一个工作的准绳，任何救治工作都必须遵循这些制度，一旦有违背制度的行为，必须按照规章制度进行严厉的惩处。同时也要营造以人为本的管理概念，将管理方法从机械检查型向耐心指导型转变，从发生问题后领导的严厉训斥道分析原因的温情讲解；院领导要能够换位思考，设法帮助急诊科解决在管理问题上的诸多不合理现象。管理过程不能是居高临下的发号施令，而是平等对待，关心医务人员的所思所想，广泛听取意见和建议，进行合理的引导，增加批次的亲和力和凝聚力，从而使急诊科的全体工作人员能够身心愉悦的投入到工作中，以一种快乐的心态积极的工作，可以大大提高工作的效率[7]。
2.2.4修改急诊科的绩效考核办法。根据多劳多得、不劳不得、少劳少得的原则进行合理的绩效考核与评价，根据对医院的贡献和患者的评价决定每个人的薪酬水平，这样既可以公平的进行薪金分配，也能够充分的动员所有医务人员的工作积极性。
2.2.5改变现有的急诊科体制，设立适应医疗制度改革的急诊管理模式。传统的急诊科只是作为医院的“支援型”单位，很多医师都是刚分配来的实习医学专业的学生或者从别的科室临时抽调来的医师，临时性的观念很强，医务人员没有强烈的岗位意识。这导致急诊科的领导缺乏工作的长远规划。为了改变这个现状，使急诊科成为医院的一个重要科室，就必须尽快建立各种专业的急诊室、抢救室、急症ICU、急症手术室、处理室以及各种急诊检查手段等，以满足更高层次的需求。使急诊科从“支援型”模式向“自主型”模式进行转变，抽调高水平的医师组成专职的急诊团队，创建新型的急诊专科，是急诊科成为和其他科室同等重要的医院组成部分。
2.2.6特别注意要重视急诊科人才的培养。人才培养是急诊科具有更强的生命力的前提，必须保证每年对急诊科医护人员的定期培训，不断提高和学习新的医疗知识。使急诊医生能够熟练掌握各种专业疾病的急救级数，建设一支一专多能的急诊医生队伍，逐步和建立的专业科室共同独立承担全部急诊任务，这样可以更快的解决患者的会诊问题，有利于患者的早期治疗。
2.2.7建立网络信息化管理。21世纪是互联网世纪，网络不仅可以快速准确的完成各种实时操作，还能为急诊科的操作人员和管理人员提供快捷的信息查询和表单打印，能够帮助管理者快速的完成各种复杂的统计工作，详细记录患者就诊的整个过程，能够在急诊科的发展过程中起到积极的作用。
3小结
本文简单介绍了当前急诊科的管理现状，明显存在着急诊科医生水平不高和急诊科管理制度不完善的问题；针对这些问题，本文详细的分析了各种急诊科的管理策略，包括完善管理制度，建立合理的监督机制、完善诊疗制度等七个方面的措施。相信通过这些措施的逐步实施，急诊科在医院的重要性将会与日俱增。
参考文献：
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诊所医保管理制度范文篇3
第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心（以下简称医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。
第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件：
（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。
（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。非自有房屋租期不少于3年（社区卫生服务机构可适当放宽）。
（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。
（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。
（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。
（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。
（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。
（八）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。
第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位医务室服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：
（一）执业许可证副本及复印件。
（二）收费许可证副本及复印件。
（三）医疗仪器设备清单。
（四）医务人员资格证书及执业证书。
（五）医务人员有效期内的健康体检证明；
（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号。
（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料。
（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单。
（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。
（十）本机构所处地理位置的方位图。
第五条定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。
（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。
（二）不符合申请定点资格必备条件的。
（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。
第六条市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理本市范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。
第七条医疗保险管理部门负责定点门诊医疗机构医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作。市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，制定的社会医疗保险服务协议应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约责任。签订协议有效期一般为2年。协议到期定点单位应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。
第八条市经办机构与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员。定点门诊医疗机构安装规定的医保软件，为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒，与市经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连。服务器IP地址经市经办机构设定后，不得擅自修改。按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。
第九条定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市经办机构发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，应当立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。
第十条定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
第十一条定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、劳动保障卡。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。
第十二条定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一整理名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。
市医保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。
第十三条定点门诊医疗机构应严格执行《*市基本医疗保险诊疗服务项目实施意见》、《*市社会医疗保险用药范围手册》、《*市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费或部分自费的药品、诊疗服务项目时，应事先书面征得本人或家属的同意。
第十四条定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。
第十五条定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。
第十六条市医保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。
第十七条市医保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。
第十八条市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。
第十九条定点门诊医疗机构有下列行为之一的，其管理规定从《*市社会基本医疗保险管理办法》第十章第六十一条。
（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。
（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。
（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。
（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。
（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。
（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。
（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。
（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。
（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。
（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。
（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。
（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。
（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第二十条实行定点单位诚信备案制度。
（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。
（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。
（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。
（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗机构，不列为新定点单位。
第二十一条市医保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等有关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。
