医院病案管理规定(收集3篇)
医院病案管理规定范文篇1
文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R749.3文献标识码：B
根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。
对象和方法
1.调查对象2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。
2.调查方法
（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。
（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。
结果
1.单项否决缺陷出现情况在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。
2.科别出现单项否决缺陷的情况我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。
3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜0.01），见表3。
讨论
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高;从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。
参考文献
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医院病案管理规定范文篇2
长春市儿童医院吉林省长春市130061
【摘要】病案管理是医院信息管理中的一个重要组成部分，它的管理水平高低直接反映出医院信息化管理的水平。
因此探讨健全儿科病历管理和完善病案管理制度的方法，从而提高档案管理工作质量和效率，促进临床工作的发展。本文通过制定明确的病案管理制度、加强医护人员的学习、准确及时录入资料等方法来健全儿科病历管理和提高病案管理效率。
关键词儿科病历；病案管理；工作效率
病案管理的核心内容就是针对病历的回收、计算机的统计、病案的归档保存进行整理，还有就是对临床病案的完成时效、质量和诊断的规范等情况进行检查和监督。
病案的统计数据一般都会获得政府以及相关管理部分提供的重要数据支持，如何有效的做好病案管理工作，并促进临床工作的规范开展，和准确的做好各项病案资料的记录，是如今病案管理最为关注的问题。
1制定明确的病案管理制度
为了明确有效杜绝丙级病历出现，除了医院领导要加强在病案科的管理建设之外，还要重视病案管理的软件建设工作。因此医院中就会专门成立新的病案质量管理委员会来制定明确的病案管理规范，不仅会重新对病案管理流程进行管理，还完善和更新了病案首页、首次病情记录和儿科住院志等。而且出院病历要在规定时间内整体完成，由专门的病案室人员到科室进行回收，不仅规范了书写格式，还对病历的整理、检查、回收进行了严格的控制。
2加强医护学习、提高医院管理水平
医院人员的业务水平的提高是医院管理水平的保障，要加强医护人员对病历管理制度的学习，从而实现病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得规范书写住院病人的出院病历并在24小时内整理完成，然后进行回收，由病案管理人员对病历的完成度和正确性进行一份一份细致的检查。因为病案的录入、回收、检查都是由专门的医护人员进行整理，严格对每一个环节把关，如果在哪个环节发现有未完善、违反制度、超过上交时限的病历，要落实到每个部门，并对其进行通报批评、扣除部分年终奖。规范病案管理流程之后，使得档案管理工作能够更有序、高效的开展。
3分工明确、职责到人
在制定病案管理规范流程的时候，要注重对医护人员的分工。只有对医护人员进行合理的分工，才会在实践中做到职责到人，病历的一系列流程主要是由医生和护士书写、主治医生督查、科室主任和护士长审阅签字。这样强而有力的把关，能够对病历档案的规范管理产生积极的影响。而且档案的回收、整理、监理、审查等一切信息都是通过计算机进行录入，有效的保证其正确性和完整性。搜引卡的建立、档案的归档保存和统计资料的上报等其他相关的工作也还是通过相关工作人员进行分工合作、各谋其职，可以健全儿科的病历管理和提高病案管理的效率。通过专业计算机管理软件的应用来对病历档案资料进行信息化管理，规范病案管理制度的同时还能提高病案管理技术水平。
4加强监督、注重落实
在工作中，一定要加强由护士长、病案科负责人、业务院长组成的实施监督小组对病案管理的监督和落实，让医护人员和管理人员在工作中相互促进，共同解决还存在的问题，保证病案管理工作的顺利开展。除此之外还要定期组织科内或者有关业务人员的管理培训和知识学习，还可以委派部分足够优秀的医护人员到上级医院进修，提高他们工作能力的同时还能学习先进的管理理念和工作经验。
5做好资料的统计，发挥病案价值
在医院病历档案管理的过程中，病历作为记录医护人员对病情客观评价和主观判断情况和其对病人实施的诊断和治疗的情况，不仅是医疗信息统计的原始材料，也是患者在治疗之后对医疗行为检举的重要法律文书。病案同时也是科研工作、卫生教学中教师常用的讲解原始资料，其数据也能为政府或者相关管理部门提供重要的数据。因此有效的提高病案的规范性管理、准确及时地录入统计资料，是保证病案管理工作有效进行的重要环节。在工作中，一定要对数据进行重复检验，以确保数据的可靠性和正确性，为病案在其他应用上提供有利的保障。
6总结
医疗病案管理已经进入了信息化的时代，而病案作为医疗的原始和参考文件，不仅能够为医院的诊断和治疗带来大量的统计信息，还会给相关卫生行政部门的卫生事业发展和医疗质量监督管理的法律法规的制定提供数据支持。加强对病案管理的规范，从而通过健全儿科病历管理来提高病案的管理效率。
参考文献
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医院病案管理规定范文篇3
[中图分类号]R197[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2012）-01-296-02
病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本。病历还是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。病历作为医院医教服务的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出。因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要，也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2]。
我国为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4]。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止。新规范于今年3月1日起施行，与2002年版的相关规定相比，新规范的内容做出了很多“人性化”修改。是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上，通过7年的实践经验，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的。
如何根据《规范》对病历书写进行质控，提升医师病历书写水平，减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下：
1病历、病历书写的概念[5]
1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
2认识病历书写的重要性
2.1病历书写的重要作用病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载，也是医疗活动的记录，具有重要的科研价值，同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础，可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节，及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责，书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7]。
2.2病历书写所面对的新形势病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8]。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待[9,10]。
3现行病历质量评价方法按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标。
3.1评分标准5大项[11]见表1。
表1
3.2病历质量等级标准见表2。
表2
3.3病历质量评价方法内容每月随机抽查一定数量终末病历进行检查，其内容按照“书写规范”进行一般项目检查评分，给予病历等级。
4病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］
4.1首页填写不规范病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等。
4.2记录描述不详实主诉与现病史中，诊断当主诉；主诉缺少三要素。现病史中主要症状描述不全，层次不清，缺少鉴别诊断资料等等。
4.3诊断名称不准确一是有些医师把疾病名称写成症状。二是有些疾病名称较笼统。三是诊断选择缺陷等。
4.4病程超时不分析科主任和医师对《规范》学习不够，不重视，病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时，重点不突出，过于简单。
4.5小结记录不完整有的医师对各种小结记录的内容过于简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。
4.6知情同意不确认各种知情同意书无患者或家属签名确认，给日后留下纠纷隐患。
4.7医嘱涂改不签名
4.8检查项目不全面病历中化验报告单缺失，或黏贴顺序凌乱，申请单填写项目不全较为普遍。
4.9质量评定不严格医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高，科室主任从本科利益出发，将乙级、丙级病历评定为甲级或不上报病案统计室。
5病历质控中出现问题的原因分析
5.1医师责任心不强,没有正确认识病历书写的重要性少数医师责任心不强，询问病史不详细，查体及病情观察均不仔细，认为医生看好病，手术做得好，治疗不出问题就可以，病案好坏没有多大关系，对病历书写的重要性缺乏认识，自我保护，法律意识淡薄[15]。
5.2医生对自身业务要求不高,不注重基础训练,没有学习专研的精神有的医师知识面过于专业化，对本系统外的疾病缺乏判断，不能及时治疗、诊断。有些教学医院病历大多为实习生、低年资医师书写，经验不够，《规范》内容掌握不够，临床经验少，对疾病缺乏全面认识，病历书写容易缺乏逻辑性和科学性。科室工作繁重，没有足够的审查和修正力。上级医师往往要承担教学、科研、管理等工作任务，没有足够的时间和精力对病历进行审查和修改，出现医师自己代签字现象。随机抽查病历质控，把关较局限。医院每月出院病历多，但终末病历检查人员较少，只能采取随机抽查的方式，只能注重检查形式和制度落实，对病历质量内涵缺乏认识[16,17,18]。
5.3法律意识淡薄,管理不到位医疗机构和医务人员在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,各级医务人员法律意识不强。根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等[19]。据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一[20]。产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象;有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替[21,22]。
上述病历质控问题基本上存在于终末病历质控中，只有在患者出院后，病历的大部分问题才暴露出来，有些问题可以及时改正，有些时候为时已晚。造成医疗纠纷和医疗矛盾时，证据往往从病历里寻找出来。医院应该从发生病历书写问题的源头上抓起，提高医护人员的质量意识，注重医务人员的上岗前培训，对病历书写进行规范化培训，对科主任和院领导进行岗前培训，学习相关的卫生法规和制度。提高管理水平，保证病案质量。多途径寻找病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化的方法，做到防患于未然[23,24]。其次，各级医师应该各司其职，加强病历质量的监控，完善与规范“三级”医师查房制度，明确各级医师查房的作用和职责，并在规定时间范围内履行自己的职责，充分体现病历书写质控的时效性。最后院级应该加大病历质量监控的力度，充分发挥好各个职能部门的作用。病案质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关。职能部门及病案管理者要建立反馈制度，定期将病案中存在的问题反馈公示，并督促其整改，提出合理化建议，实施一种动态的病历书写质量监控和评估，加大奖惩力度，与科室和个人的绩效考核挂钩。采取一系列办法将病历书写中存在的质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中[25,26]。
书写病历不只是单纯为了提高病历质量，减少医疗纠纷，而是出于最起码的对患者生命负责，对患者的健康负责，试想，哪个医师也不可能只负责一个病人，每个医生都会主管好多病人，每个病人的病情如何，用药如何，目前恢复的如何，各种检查结果如何，医生不能单纯的靠大脑去记，总应该有个书面的记录，这样，才不容易出现差错[27.28]。再说，书写病历的过程，也是医生的临床思维判断能力的体现与提高，通过分析，为患者提供最佳的诊疗方案，对医生业务水平的提高有很大的帮助。所以，每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗过程中，这样，书写病历时就会认真仔细，有高度责任感[29,30]！
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