病案管理综述(收集3篇)

病案管理综述范文篇1

关键词：病历书写；病情；病案；信息量

由于人们法律意识不断增加以及医学常识的普及，对健康的重视程度也比之前有所提高。特别是现阶段医患关系紧张，医生与护士较其他职业风险高，因此更好、更细致地记录病历，可以有效地降低不必要的纠纷。本文对书写病历的基本规范进行解读，具体综述如下。

1病案质控的分级情况

本次所探究的医院是拥有2000张病床的三甲综合性大型医院。该医院平均每月出院的患者数达1万以上[1]，因此每日都会产生很多的病案。为了可以保障全部病案的质量与它的自身价值，在医院领导与科室领导的带领之下，设立了完好的病案质量控制体系结构，让病案可以规范化与标准化。病案的质控分级情况主要分为四级别。即：一级为科室的质控小组要指控自身科室的病历。二级为在医院兼职的督导专家与质控员对正在运行中的病历进行抽样质控。三级为在专业组病历录入病案的前中后阶段进行病案的质控。四级为医院对质量进行管理与督导的组别质控专家对全部医院终末期的病历进行抽样质控，还应当有一套完善的质控程序与评价的准则以及处罚与奖励等规章制度，一层一层地进行把关，可以充分体现病案质量管理的重视程度。

2统计病案缺陷

病案的质量可以充分反映医护人员的内涵与素质，通过相关的评价与审查，各个科室反馈出书写病案的缺陷。通过不断地增强医护人员的素质与书写病案的质量，来提高病案的科学性、逻辑性以及准确性。只有规范的病案书写，才能提供更好的教、研与医的服务。通过统计书写病案常见的缺陷，改善书写病案所遇到的问题与缺陷，将病案的质量得以提高，进而增强医疗服务质量，改善医患关系[2]。

3评价病历标准评分

大于>90分，评价为一级病案；90～85分，包括85分，评价为二级病案；84～75分，包括75分，评价为三级病案；

4书写病历容易产生的问题

4.1病历首页填写病历首页时信息不够完整，在填写职业时过于笼统与概括；患者死亡之后，在填写离院时填错，填写成医嘱离院；所选择的主要诊断方式错误，将第一诊断设定为症状、术后状态与未治，书写诊断书不规范；很多手术名词、缩写语等不规范；填术操作一栏内容遗漏；填写中毒外部因素不正确或是不规范，填写车祸、中毒与损伤等较为笼统与片面，原因没有特定去区别；填术级别不正确[3]。

4.2记录患病历程住院患者中发生的诸多问题：不在24h之内完成住院的病历；主要概述有错别字或是遗漏的字等低级错误；初次所记录的病程诊断根据不充分，常常将姓名写成诊断的根据；不按时进行48h内的上级医师查房，填写内容不完整；没有在病程记录中反映出病重、病危、补充诊断、确定诊断或是修正诊断等。在记录输血中，填写血量、成分不精确；没有在24h内完成转科室的记录；有明显拷贝以往的病程记录；在抢救记录之中缺少抢救医护嘱托；择期手术缺乏手术前的小结；术前并未讨论手术细节与整体方案；并没有在24h之内完成手术记录或是缺少第一手术者的签名及在描述手术部位时有错误之处；有不符合实际情况的诊断情况记录；手术记录在案的手术描述名称与术后记录的病程中的名称不一致[4]。

4.3护理记录在描述体温单中，入院时间填写错误、不准确或是将入院时间写成出院时间；评估护理时，漏写诊断情况或是签名不全。

4.4其他电子与纸质的病历内容没有一致；缺少有创的操作、检查或是输血的知情同意书；在各个检查知情同意书之中缺少签名；不是患者本人签字缺少委托的过程；输血知情同意书的日期填写错误或是检查项目不完全；在输血知情同意书中填入的日期有误，检测的项目不完全；病理报告单中有丢失内容或者延时提交的情况；在24h之内尚未完成初次的知情谈话，并且医师没有及时进行签名。

5措施

首先应当遵照病历书写基本规范书写病历，对病案质量的监控不是朝夕间的事，应当长期不间断地进行下去。各级别的医师应当强化如何提高质量的意识。上级医师应当严格要求下级医师，主治医师或者相关科室的领导应当经常进行监督。通过对病案的质量进行评分，及时发现问题，总结相关经验，互相促进与学习，增强医护人员间的责任感。

6结论

随着医患关系日益紧张，医护人员如何提高医疗质量是解决医患关系问题的关键。因此更好地、更细致地对病历进行记录，可以有效地降低不必要的纠纷，现阶段，病历档案数量越来越多，内容也越来越丰富，如何解读书写病历的基本规范已然成为了医护人员所重视的问题。本文对病历书写基本规范解读进行综述，值得医疗界推广与应用。

参考文献：

[1]吴良湘.病历书写新规范的解读与实践[J].中国病案，2011，12（5）：12.

[2]顾掌生，吴巍.解析《病历书写基本规范》[J].中国医院管理，2010，30（7）：7-8.

病案管理综述范文篇2

首先，各大医院应该充分地做好电子病历档案的归档工作。对需要保存的电子病历主要内容的结构化信息建立详细的索引，以便于医务人员检索和医院的管理分析。其中检索的条件，包括患者的住址、姓名、性别、出生日期、住院科室、出院诊断等。

其次，相关人员要及时地反馈信息，补充电子病历档案数据信息。比如，医院应该保证电子病历和纸质病历的同步，实现病历的双轨制管理。当患者出院时，系统会自动地将患者的电子病历进行转换，传输到病历归档服务器，并且进行保存。同时，工作人员还应该做好信息登记工作。

最后，医院还应该设置相应的管理部门，加强对电子病历档案的管理，定期对电子病历进行检查，以保障电子病历信息系统的安全。如果出现病毒，要及时上报有关部门，采取相应的措施。还应不断完善电子病历档案的内容，以更好地实现病历档案的利用价值，为提高医院的管理水平服务。

二、提升医院病历档案管理人员的信息化水平

信息病历档案系统的建设还需要不断地提高管理人员的信息化水平。

第一，医院应该定期对病历档案管理人员进行专业培训。比如档案管理的专业知识、计算机实际应用操作知识等，通过不断提升管理人员的专业素养，提高其信息化管理水平。

第二，病历档案信息化管理的相关工作人员还应该不断地提升自身的职业道德素质，严格地保护好患者的个人隐私，并且及时地防止病历档案信息泄漏等。

第三，病历档案管理人员还应该具备强烈的责任心，养成认真、负责的工作态度。对患者的个人信息和病历信息输入，要正确及时，核对无误，以保证病历信息的准确性。

三、结语

病案管理综述范文篇3

【关键词】规范化；病案；管理；思考；措施

文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02

1病案管理所存问题

第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。

第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。

第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。

2新时期规范化病案管理的相关措施

2.1基于ICD规范病案的书写内容基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：

第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。

第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。

第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。

2.2规范病案的借阅及其资料回收当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。

2.3增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。

2.4病案管理的规范化在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。

除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。

3结束语

综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。

参考文献