十四五医疗保障规划(6篇)

十四五医疗保障规划篇1

第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条根据财政、单位和个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则：

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政府适当补贴；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人：

(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工；

(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)；

(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员)；

(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休，含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。

符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内，到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

按原《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人，在本办法施行后，参保人员中断参保年限按实累计计算。

第五条杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法，结合本辖区经济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法，经市人民政府核准后实施。

第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。

第七条杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

第二章管理机构和职责

第八条杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。

经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

在本办法实施过程中，劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见，在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。

第九条劳动保障行政部门的主要职责：

(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案；

(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策；

(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法对违规行为进行处理；

(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；

(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第十条医保经办机构的主要职责：

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用，具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作；

(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告；

(三)受劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；

(四)受劳动保障行政部门委托，对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理；

(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳，政府适当补贴：

(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%，其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户，9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金，3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外，下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数，下同)的2%缴纳，由参保单位按月代扣。

职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。

(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳15%，其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金)，9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳，由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。

(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。

(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%，其中基数的5%用于建立住院统筹基金，2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员，自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。

(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门诊统筹基金，破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员，由参保单位或接收管理单位缴纳；以个人身份参保的，由个人缴纳，其中，协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。

(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。

退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。

第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道，依照参保单位的不同类别，按以下规定执行：

(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“劳动保险费”科目中列支40%。

(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支；

(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，企业在“劳动保险费”科目中列支。

第十六条参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累基金，按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人帐户

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。

第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。

第二十一条住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。

第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。

公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理：

(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成：一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中，按比例划入其个人帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。

(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、35周岁以下的划入0.4%；

2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%；

3、45周岁至退休前的划入1%；

4、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。

第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费3个月，即视为中断参保，自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

第二十八条中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。

第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限：

(一)基本医疗保险实际缴费年限；

(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限；

(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第三十二条本办法施行后，参保人员退休时，其累计中断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例：

(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限，下同)为20年，累计中断缴费时间1年以上(含1年，下同)3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年以上(含3年，下同)的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后，经医保经办机构审核后结算。

第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。

退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。

第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的，在一个自然年度内，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(三)在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为8万元，最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规定执行：

1、住院起付标准以上至2万元的，退休前个人承担20%，退休后个人承担15%；

2、2万元以上至4万元的，退休前个人承担15%，退休后个人承担10%；

3、4万元以上至8万元的，退休前个人承担10%，退休后个人承担5%；

4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。

第三十六条在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

第三十七条在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准：

(一)退休前为1000元；

(二)公务员中的退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元；

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元，其中建国前参加革命工作的老工人为200元。

第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算：

(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为20%左右，个人承担比例超过30%的，须经所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。

(二)属公务员中的在职职工的，由公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为20%。

(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的，分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊统筹的，门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。

参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。

第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。

第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医，其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时，可选择当地一家定点医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费10%的医疗费，由派出单位承担。

第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。

第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围：

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的；

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的；

(四)出国、出境期间发生的；

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的；

(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。

第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人，发生的由个人承担部分的医疗费，先由其个人帐户资金支付，不足支付的，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

本办法施行后，国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的，按其规定执行。

第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变，医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其职工供养的直系亲属的医疗费，由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章重大疾病医疗补助

第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成：

(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分；

(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。

重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。

第五十二条在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分，在三级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为12%；在二级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为10%；在其他医疗机构就医的，个人承担的比例为8%，剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。

第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病，个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决，参保单位或接收管理单位无力解决的，可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。

参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章基本医疗保险服务与管理

第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。

定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。

第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求，为退休人员就医、转诊和购药提供方便。

第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时，定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。

第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费预收款。

第六十一条医疗费的结算按以下规定执行：

(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。

(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，按本办法规定实时结算的，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算；由参保人员或参保单位先行支付的，由其与医保经办机构定期结算。

(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。

(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。

医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。

第八章法律责任

第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第六十六条参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款：

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

(二)虚报、重报医疗费的；

(三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇：

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的；

(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的；

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；

(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；

(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格：

(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；

(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

(六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

(七)不按处方剂量规定，超量给药的；

(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；

(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格：

(一)不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；

(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(六)不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。

(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的；

(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；

(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；

(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；

(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

第七十二条违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。

第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则

第七十四条本办法施行前，已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工，仍可按原参保形式参加基本医疗保险。

十四五医疗保障规划篇2

2002年11月29日

第一章、总则

第一条、为保障我市机关、事业单位工作人员因工（公）、伤残和患职业病后获得医疗救治，保障妇女育龄期间的医疗需要，根据国家关于工伤、生育的有关规定，结合我市实际，制定本试行办法。

第二条、本试行办法适用于昆明市市级机关、事业单位、社会团体及其工作人员。

第三条、市劳动和社会保障部门是我市机关、事业单位工伤、生育医疗费管理工作的行政主管部门，昆明市医疗保险中心为经办机构。

第二章、医疗费的筹集和管理

第四条、工伤、生育医疗费按照“收支平衡”的原则实行统筹管理。由经办机构负责筹集和审核支付，财政专户储存，专款专用。劳动和社会保障、财政、审计部门要加强对医疗统筹费管理和使用的指导和监督。

第五条、工伤、生育医疗统筹费由单位以在职人员缴纳基本医疗保险的缴费工资总额为基数，按1.5％的比例缴纳，职工个人不缴费。

第六条、用人单位缴纳的工伤、生育医疗统筹费按现行的财政管理体制和原资金渠道，在“社会保障缴费”中列支。

第七条、用人单位因撤销、解散或者其他原因终止的，应清偿其欠缴的工伤、生育医疗统筹费。用人单位合并、分立时，由合并、分立的单位承担原用人单位的工伤、生育医疗统筹费。新成立用人单位应自成立之日起60日内办理登记缴费手续。

第三章、工伤医疗费管理

第八条、职工在下列情况下负伤、致残的，享受工伤医疗待遇：

（一）、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；

（二）、工作时间前后在工作场所从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）、在工作时间和工作场所内因履行工作职责而受到暴力伤害的；

（四）、因工作原因患职业病的；

（五）、从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动受到伤害的；

（六）、因公、因战致残的军人退役或转业到单位工作后旧伤复发的；

（七）、因公外出期间，由于工作原因，受到伤害的；

（八）、法律、法规规定的应当认定为工伤的其他情形。

第九条、下列情况之一造成负伤、致残、死亡的，不享受工伤医疗待遇：

（一）、犯罪或违法；

（二）、自杀或自残；

（三）、斗殴；

（四）、酗酒；

（五）、由于本人有药物依赖，行为失控造成伤害的。

第十条、因工负伤职工应持由市劳动和社会保障部门统一制发的《昆明市机关、事业单位职工工伤证》到医疗保险经办机构申请，享受下列工伤医疗待遇：

（一）、报销与工伤治疗相关的工伤医疗费。职工工伤治疗中相关诊疗项目、药品使用范围、医疗服务设施标准参照现行医疗保险规定执行（急救除外）、。职业病用药根据治疗需要由经办机构审核报销。

（二）、工伤职工因日常生活或参加工作需要，经劳动鉴定委员会认定安装假肢、假牙、假眼、配置轮椅等康复器具的，按国内普及型标准支付所需费用。

（三）、确定为因工负伤的职工如果获得第三责任赔偿的，按不重复享受的原则处理。赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，不再支付工伤医疗费；赔偿医疗费金额低于工伤医疗待遇的报销差额部分。

（四）、工伤职工因旧伤复发产生的医疗费，按第十条第一款的规定执行。已获第三责任赔偿的工伤职工，赔偿医疗费金额高于工伤医疗待遇的，旧伤复发产生的医疗费报销90％。

第十一条、单位在工伤发生之日或职业病确诊之日起，30日内向市劳动和社会保障部门提出工伤认定申请，并提供相关证明材料。遇有特殊情况，经劳动和社会保障部门同意，申请时效可适当延长，但最长不得超过90日。

第十二条、本办法实施前已持有革命军人伤残等级证明和经县以上劳动鉴定委员会评定的伤残等级证明的机关、事业单位职工，由所在单位统一办理《昆明市机关、事业单位职工工伤证》，持证享受本办法规定的工伤医疗待遇。

第四章、生育医疗费管理

第十三条、职工符合国家计划生育政策的生育和执行计划生育政策而施行的计划生育手术（放置和取出宫内节育器、结扎和复通、人流、皮埋、引产）、，享受生育医疗待遇。

第十四条、符合第十三条规定的职工按照“节余归己，超支自负”的原则，享受下列生育医疗和计划生育包干医疗待遇，标准为：

（一）、生育医疗费：

1.顺产2500元；

2.难产2800元；

3.剖宫产3200元；

4.多胞胎在上述基础上，每多产一人增加500元；

5.在生育过程中发生死婴的，按上述标准享受生育医疗待遇。

（二）、计划生育手术费：

1.放置或取出宫内节育器100元；

2.皮埋150元；

3.女扎1500元、复通2000元，男扎1000元、复通1500元；

4.节育措施失败第一次人流400元，再次人流200元。

医学禁忌不能人流而施行引产的1000元。

（三）、未生育，持有生育证，怀孕后习惯流产的每次400元。

（四）、计划生育手术并发症和女职工在生育过程中引起其他疾病的医疗费，按基本医疗保险的有关规定处理。

（五）、因医疗事故发生的医疗费，按照有关医疗事故处理的规定执行。

十四五医疗保障规划篇3

第二条《实施细则》所指生育保险是由劳动和社会保障行政部门组织和管理，用人单位承担缴纳生育保险费义务，参保职工按规定标准享受待遇的社会生育保险制度。

第三条本《实施细则》适用于驻乌鲁木齐市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或者雇工（以下统称职工）。

本市行政区域内的用人单位及其职工按照属地管理原则，参加生育保险社会统筹，执行统一的政策和标准。

驻乌鲁木齐地区的自治区区直机关、事业单位、社会团体及自治区区管养老保险的中央驻乌单位，执行本市的政策和标准，其生育保险基金的征缴、支付等暂由自治区实行单独管理。

新疆生产建设兵团驻乌单位及经自治区批准异地统筹的单位，不参加本市生育保险统筹。

第四条乌鲁木齐市劳动和社会保障局是本市生育保险的行政主管部门，其所属的生育保险经办机构具体经办生育保险的业务工作。

第五条生育保险医疗服务按照国家、自治区有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点管理，其定点医疗服务机构的资格由劳动保障行政部门确定。

生育保险医疗服务范围按照自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录等有关规定执行。

第六条国家机关、事业单位和社会团体缴纳的生育保险费，从单位预算内或者预算外经费中列支；企业、民办非企业单位缴纳的生育保险费，从劳动保险费中列支。

第七条生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。生育保险费以用人单位上年度职工月平均工资为缴费基数，按0.8%的比例缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

第八条用人单位按月足额缴纳生育保险费，欠缴生育保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

对欠缴生育保险费的用人单位，在欠缴期间其职工暂停享受生育保险待遇；补缴所欠生育保险费及利息、滞纳金后，方可恢复享受生育保险待遇。

用人单位职工人数及缴费基数发生增减变化时，应于当月15日前持有关资料到所在区（县）生育保险经办机构办理增减变化手续。

第九条生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、借用或挪用。生育保险基金计息办法，按照国家有关城镇职工基本医疗保险基金存款利率规定执行，生育保险基金不计征税、费。

第十条生育保险产假：

（一）女职工生育产假为90天（其中含产前休假15天）；

（二）女职工晚育的增加产假30天；

（三）女职工生育为难产的，增加产假15天；

（四）多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天；

（五）女职工怀孕不满4个月流产时给予产假15天；怀孕满4个月以上7个月以下引产的，给予产假42天。

产假期间包括双休日及法定节假日在内。

第十一条女职工生育津贴支付标准：按规定标准支付和应享受生育产假时间全额计发。

第十二条参保职工在妊娠3个月后，持单位证明、本人《居民身份证》、《生育服务证》、《社会保险卡》到劳动保障行政部门所属的生育保险经办机构申领《生育保险卡》。《生育保险卡》由市劳动保障行政部门统一制定。

第十三条参保职工到生育保险定点医疗服务机构妊娠诊断、分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，应持本人《社会保险卡》、《生育保险卡》、《生育服务证》、《居民身份证》。生育保险定点医疗服务机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务，不得再收取其本人生育医疗费预付金。生育保险定点医疗服务机构的生育保险管理部门，通过网络系统认真审验相关证件，核准参保职工生育保险待遇资格，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险基金结算范围。

第十四条女职工符合计划生育规定，在妊娠期、分娩期内，因妊娠分娩发生的诊断费、检查费、手术费、住院费等符合生育保险基金支付范围的，由生育保险经办机构按《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付，超出自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的部分由个人自负。

第十五条女职工生育，应在定点的生育保险医疗机构分娩。生育医疗费由生育保险定点医疗服务机构与生育保险经办机构每月结算一次。女职工生育未按规定选择非生育保险定点医疗服务机构分娩，发生的生育医疗费生育保险基金不予支付。女职工因特殊情况确需在异地生育的，由用人单位提出申请，报生育保险经办机构，其发生的生育医疗费予以结算。

第十六条参保职工因实

施计划生育流产术、引产术、放置（取出）宫内节育器、绝育及绝育后的复通手术等发生的医疗费，由生育保险经办机构按《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付。

第十七条生育保险定点医疗服务机构应于发生费用的次月10日前，填报《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育费用支付凭证》和《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育费用结算汇总表》，送生育保险经办机构，生育保险经办机构根据报送情况与计算机终端提供的数据进行审核，予以拔付。

第十八条女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位在四个月以内持用人单位填写的《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育津贴支付通知书》、女职工本人身份证、计划生育部门核发的《生育服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》复印件，到生育保险经办机构办理手续，领取生育津贴。

第十九条女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，确属因生育发生的医疗费，属于生育保险医疗服务范围的，由生育保险定点医疗服务机构向生育保险经办机构申报，可按规定从生育保险基金中支付。

第二十条参加生育保险己享受生育津贴、生育医疗费的女职工，所在单位不再发放其产假期间的工资和报销生育医疗费。

第二十一条女职工在生育过程中发生死婴情况，仍享受生育保险有关待遇。

第二十二条男职工的配偶无劳动收入，并且符合国家及自治区规定生育或实施计划生育手术的费用，按照参保女职工生育医疗费的不同标准，分别按50%从生育保险基金中支付。其生育或计划生育手术补助费由用人单位在四个月以内，持男职工所在单位填写的《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇审核表》，男职工及配偶身份证、夫妻双方婚姻证明、所在地计划生育部门核发的《生育服务证》、医疗机构出具的出生医学证明或居民（婴儿）死亡医学证明书复印件、医疗费用结算单据、出院诊断证明书（原件），区、街道（乡、镇）办事处出具无劳动收入的证明，到生育保险经办机构办理手续，领取生育或计划生育手术补助费。

第二十三条生育保险基金不支付下列医疗费用：

（一）女职工生育或实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；

（二）进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；

（三）违反国家及自治区规定非婚生育、无《生育服务证》生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用；

（四）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。

第二十四条参保职工与用人单位之间因生育保险缴费问题发生争议，可向劳动保障行政部门申请劳动争议仲裁。参保职工与医疗服务机构之间因生育保险服务问题发生争议，可向劳动保障行政部门申诉。参保职工与医疗服务机构之间因医疗纠纷问题发生争议，可向卫生行政部门申诉。

第二十五条用人单位或职工以非法手段虚报、冒领生育保险金的，由生育保险经办机构如数追回。情节严重的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》中有关规定进行处罚。

第二十六条生育保险经办机构或其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，并对主管人员、直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究有关人的刑事责任：

（一）擅自增收或减免用人单位应缴纳的生育保险费的；

（二）无故延期拨付、擅自增加或者减少、停发应由生育保险经办机构支付的生育保险金的；

（三）管理不善、、、，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、挤占、挪用、贪污生育保险基金的；

（五）其他违反法律、法规的行为。

第二十七条定点医疗服务机构违反有关规定，向有关单位或者个人出具虚假的生育或者计划生育手术证明的，由劳动保障行政部门视不同情况向其提出警告，造成严重后果的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》有关规定进行处罚。

第二十八条定点医疗服务机构及其他组织和个人，认为生育保险经办机构未按规定结算或支付生育保险费的，可依法申请行政复议或提出行政诉讼。

第二十九条市劳动保障行政部门可根据本市社会经济发展水平及生育保险基金的收支情况，对生育保险费的征缴比例、生育保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

十四五医疗保障规划篇4

一、总体目标

在“十一五”民生工程建设成果的基础上，继续加大力度保障和改善民生，充分体现以人为本，把发展经济与改善民生紧密结合起来，把加快建设覆盖城乡居民的基本公共服务体系作为首要任务，以解决人民群众反映最突出的民生问题作为着力点，促进基本公共服务均等化，逐步满足人民群众多层次、多样化的需求。同时积极促进就业和构建和谐劳动关系，合理调整收入分配关系，努力提高居民收入在国民收入分配中的比重、劳动报酬在初次分配中的比重，不断健全覆盖城乡居民的社会保障体系，以体制和机制改革为突破口，加快医疗卫生事业改革发展，全面做好社会弱势群体的各项保障工作，加强和创新社会管理，正确处理人民内部矛盾，切实维护社会的和谐稳定。

二、“十二五”民生工程建设资金保障目标

“十二五“期间，全市财政将按照转变方式服务经济、以人为本保障民生的原则，准确把握财政政策的重点，努力促进全市经济社会实现又好又快发展。财政在支持优势产业做大做强，加快转变经济发展方式，促进节能环保型产业发展的基础上，继续大力保障和改善民生，确保各项民生工程资金投入，积极推进基本公共服务的均等化，促进全市居民共享改革发展成果。

根据全市经济发展规模和水平测算，“十二五”期间地方财政收入目标分别确定为：年39.8亿元、年45.8亿元、年52.6亿元、年60.5亿元、年69.6亿元，年均增速15%。地方财政支出目标分别确定为：年159.4亿元、年199.2亿元、年249.0亿元、年311.3亿元、年389.1亿元，年均增速25%，支出增速高于收入增速10个百分点。“十二五”期间，民生工程各级财政投入总目标为240亿元。

三、“十二五”民生工程建设总规模

随着“十一五”末民生工程基本建设项目的陆续竣工，“十二五”民生工程将主要以待遇型民生项目的完善提高和资金保障为主。民生工程资金投入的重点是确保各项社会保障制度的正常运转，实现基本公共服务的均等化。按照部门编制的“十二五”民生工程规划草案，参照全市经济发展规模目标，确定全市“十二五”期间民生工程建设总规模为245亿元。

四、“十二五”民生工程建设项目

（一）住房保障工程

1.农村住房保障工程。“十二五”期间，我市农村贫困户安居工程以低收入贫困村为平台，建设移民扶贫新村（点）120个，搬迁贫困人口7500户3万人。搬迁以村组为单位，相对集中搬迁，优先搬迁区域内的“三告别”（土窑洞、土坯房、单家独户），整体改善移民新村基础设施，从根本上改变贫困户生存环境。

对生存居住环境恶劣地区、地质灾害高发地区、生态环境保护区以及居住危陋房屋急需改造的贫困群众，坚持“政府引导，群众自愿，统一规划，分户自建”的原则，做到移民搬迁与新农村建设相结合，与小城镇建设相结合，与城市化进程相结合，在补助贫困户建房的同时，配套建设迁入地基础设施，高标准建成一批基础设施齐全、服务功能完善、环境优美文明的贫困地区新农村，从根本上改变贫困群众生存环境。项目总投资6亿元，其中财政扶贫资金建房补助投入1.6亿元，整合项目和群众自筹4.4亿元,平均每年投入1.5亿元,其中财政扶贫补助资金3200万元。

2.城镇住房保障工程。认真贯彻落实《国务院关于坚决遏制部分城市房价过快上涨的通知》（国发〔〕10号）、《国务院办公厅关于促进房地产市场平稳健康发展的通知》（〔〕4号）和住房和城乡建设部《关于做好住房保障规划编制工作的通知》（建保〔〕91号）精神，以城市中低收入住房困难家庭为保障对象，健全完善廉租住房制度，规范深化经济适用住房制度，大力推进公共租赁住房、限价商品住房、城市棚户区改造，建立多渠道解决城市中低收入家庭住房困难的住房保障体系。到年末，基本解决28266户低收入住房困难家庭的住房问题；力争到规划期末，实现全市112586户中低收入住房困难家庭基本解决住房问题，住房条件得到明显改善。努力使全市保障性住房总规模达到居民住房总量的20%以上，实现城镇居民住房有保障的目标。

（二）公共卫生与医疗卫生服务工程

深入推进医药卫生制度改革，建立功能完善的公共卫生服务体系、医疗服务体系和药品供应保障体系，促进医疗卫生服务体系优质化，提高医疗卫生服务质量，让城乡居民“看得好病”。继续完善三级医疗卫生设施网络，形成多元化办医格局，加大现有医疗卫生单位改造提升力度，实现标准化乡镇卫生院、社区卫生服务机构全覆盖，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，让城乡居民“看得上病”。普遍建立比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制、规范的运行机制和价格控制机制，让城乡居民“看得起病”。加大公共卫生服务投入，扎实推进基本公共卫生服务，促进公共卫生服务均等化，深入开展城乡爱国卫生运动和全民健康教育活动，让城乡居民“健康少病”。

1.公共卫生服务工程

（1）健全公共卫生服务网络。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

（2）强化公共卫生能力建设。一是加强疾病预防控制机构能力建设，提高疾病预防控制机构的规范化、科学化管理，增强综合防病能力。按照全省财政投资计划，加快更新市、县疾控机构实验室设备，使市、县疾控机构达到国家装备水平。巩固和健全三级疾病预防控制体系和网络，重点加强县（区）疾病预防控制中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以及村卫生室（社区卫生服务站）疾病预防和控制能力建设。健全各级疾控机构规范化管理制度。充分发挥医疗服务体系承担的公共卫生服务职能，特别是预防保健职能。二是提升卫生监督机构执法能力，按照人均建筑面积40㎡以上的标准，全面完成市县级卫生监督机构的标准化建设任务。加强设备配备和信息平台建设，完善农村和社区基层卫生监督网络。卫生监督机构按照职能分工，依法对辖区内公共卫生、与健康相关产品、各级医疗机构、采供血机构及卫生专业人员等实施综合卫生监督执法。三是建立属地管理、政府为主、条块结合的卫生应急管理体制。在市县建立卫生应急管理机构，乡镇、城市社区有兼职人员负责卫生应急工作。二级以上医院、各级疾控机构和卫生监督机构成立专门的卫生应急工作管理科室。完善突发公共卫生事件应急指挥系统，构建市、县两级卫生应急系统平台。加快突发公共卫生事件监测预警体系建设，完善卫生应急实验室网络系统建设。建立健全卫生应急物资储备机制。加强医疗急救体系建设，确保市、县急救中心（站）设备、急救车辆的安全高效运行，建立反应迅速灵敏的院前急救网络，提高突发公共卫生事件医疗救治能力。四是实施妇幼保健机构标准化建设，加强市县两级妇幼保健机构基础设施建设，完成标准化建设任务，形成标准统一、布局合理、功能齐全、适应经济社会发展要求的现代化的妇幼保健服务体系。认真实施国家妇幼卫生综合项目，开展妇幼保健机构等级评审，强化母婴保健服务市场监管，加强艾滋病母婴传播阻断工作。落实三级预防措施，降低出生缺陷发生率。探索区域内妇幼保健和计生服务机构的资源、服务的整合。五是加强健康教育、采供血、精神卫生等机构基础设施建设。在市县两级设立并建设装备健康教育专业机构。各级各类医疗卫生机构设立健康教育科（室）。进一步加强采供血机构建设，实现采供血信息集中化管理，更新或添置必要的仪器设备和采、接、送血车辆。全面完成市精神卫生中心标准化建设任务。

（3）促进公共卫生服务均等化。国家实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，以国家项目为支撑，以公共卫生服务网络为平台，基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构承担，重大公共卫生服务项目主要由专业公共卫生服务机构实施，“十二五”期间公共卫生服务覆盖城乡居民，逐步实现均等化。

2.医疗卫生服务工程

继续加大力度在城乡居民“看得上病、看得起病、看得好病”方面狠下功夫，从根本上解决“看病难、看病贵”的民生难题。通过加快推进基本医疗卫生体制、机制的改革，建立一个从医疗到用药都能保障群众基本需求的医疗保障制度。以乡镇卫生院和城镇社区卫生服务中心的标准化建设、市属三甲医院和县级优质医疗资源建设为抓手，健全覆盖城乡的医疗卫生服务体系，努力实现“医疗服务体系均衡化、基本医药保障制度普惠化、基本医疗服务公益化”。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同协调发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

（1）大力发展农村医疗卫生服务体系。坚持强基层、保基本、建机制的原则，引导卫生资源向基层流动，全面支持基层医疗机构提高能力，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村医疗卫生服务三级网络。一是县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。“十二五”时期，所有县级医院达到二级甲等医院评审标准。开展县医院托管重点镇卫生院试点，推广县镇一体化。二是乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。持续提高建制乡镇卫生院标准化建设水平，加强非建制乡镇卫生院基础设施建设，实施“安心工程”，提高乡镇卫生院综合服务能力，满足辖区群众公共卫生和基本医疗服务需求。三是村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。“十二五”期间,全面完成村卫生室规范化建设，在全市乡镇卫生院和村卫生室全部实行一体化管理。四是积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，县级政府重点办好县级综合医院、中医医院和妇幼保健院，并在每个乡镇办好一所标准化卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村至少有一所规范化村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

（2）进一步完善城市医疗卫生服务体系。不断完善以社区卫生服务机构为基础、大医院为龙头的城市两级医疗卫生服务体系。一是加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。二是完善城市公立医院服务体系，根据《关中-天水经济区发展规划》和《市城市总体规划纲要（2008-2022）》，结合卫生事业“十二五”发展规划，研究制定市区域医疗机构设置规划。根据建成区面积的扩大和服务人口的增多，结合蟠龙组团、代马组团、陈仓组团、蔡家坡开发区建设，在蟠龙塬和高新代马地区各新建一所现代化的三级综合医院，在蔡家坡地区，整合现有医疗资源，组建一所三级综合医院。市中心医院以建成西部名院为目标，进一步改善基础设施条件，提升技术与管理水平，建成地区承担疑难危重疾病诊治、医学科研和教学综合功能的区域性医疗中心，发挥对全市医疗卫生事业的引领作用。市中医医院建成区域内中医医疗、保健、科研及教学中心，突出中医药特色和专科优势。加快市妇幼保健院妇产和儿童专科医院建设步伐，建成全市妇女儿童医疗保健服务与基层妇幼保健业务技术指导中心。市人民医院提升综合医院服务功能，加强急救中心建设，发挥好保障有力、方便快捷的急救指挥网络作用。按照“大专科、小综合”的发展思路，“十二五”期间，完成市康复医院实行整体迁建和市口腔医院基础设施建设，高新医院正式投入使用，斗鸡医院按新的体制和机制正式运行。根据区域规划和群众就医需求，市区其它二级公立医院或通过加快建设步伐向三级医院发展，或通过转型和改制向社区卫生服务或专科医院发展。

（3）建立市、县、乡（镇）、村四级联动协作机制。实施城市大医院团队式帮扶和对口支援县级医院项目，持续提高县级医院综合服务水平；全市每个县级医院对口支援和帮扶2-3所乡镇卫生院，帮助基层提高服务水平；实施乡村一体化，提升乡村整体服务能力。通过四级联动，建立起市、县、乡、村协作机制，引导优质医疗资源下沉，方便群众就近就医。

（4）大力扶持和促进中医药事业发展。随着健康观念变化和医学模式转变，中医药越来越显示出明显优势。我市在探索符合实际的公立医院改革试点路子中，应坚持中西医并重的方针，将大力发展中医药事业摆在首位，注重发挥祖国医学“简、便、廉、验”的独特优势，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

（5）建立健全药品供应保障体系。加快基本药物网上集中采购，做好药品“三统一”管理。坚定不移地实施国家基本药物制度，在基层医疗卫生机构推行国家基本药物制度的基础上，逐步向县级及以上医疗机构延伸，按规定使用基本药物，年前基本实现基本药物制度全覆盖。在以省为单位统一招标采购的基础上，建立规范、高效的药品集中配送体系，到年基本实现全市各类医疗卫生机构药品统一集中配送。在基层医疗卫生机构药品零差率销售的基础上，根据补偿到位情况，逐步扩大零差率范围。

（三）社会保障工程

“十二五”末，把打造成中国西部最具活力的创业型城市，创业成为带动就业的主要增长点，建立健全为城乡劳动者提供有效服务的公共就业服务体系、职业培训体系和劳动管理体系，促进城乡劳动者平等就业、充分就业。在全市建立起以社会养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险为重点的“制度统一、标准有别、分类施保、覆盖城乡”的社会保障制度，创建大社保“模式”，率先在全国实现城乡社会保障一体化目标。

1.就业工作。实施更加积极的就业政策，保持就业局势基本稳定、规模持续扩大、结构更加合理。年前，全面达到国家创业型城市建设标准，完成创业型城市建设目标。建立政策扶持、创业培训、指导服务三大平台，全市每年创业培训达到1万人以上，创业成功率50%以上，每年创业带动就业1万人以上。市、县、乡镇（社区）、村人力资源有形及无形市场全面建成投入使用。就业和社会保障信息网络实现省、市、县、乡（镇）、村联网。每年城镇新增就业5万人以上，城镇就业困难人员就业率达到80%以上，城镇登记失业率控制在4.2%以下。全市劳动力转移就业稳定在100万人以上，其中劳务输出70万人以上。每年职业技能培训5万人（次），城乡劳动适龄青年培训率达到80%以上，就业率95%以上。

2.收入分配。逐步扩大劳动报酬占收入分配的比重，健全和完善符合机关、事业单位和企业不同特点的工资收入分配制度，推动形成科学合理的工资水平决定机制、正常增长机制，遏制并逐步缩小不合理的工资收入差距，逐步形成合理有序的收入分配格局。企业在岗职工工资年均增长15%以上，到“十二五”末，职工年平均工资达到全省平均水平。

3.劳动关系。全面落实劳动合同制度，国有、国有控股、集体、合资企业的劳动合同签订率达到100%，民营企业、个体经济组织以及民办非企业等用人单位的劳动合同签订率力争“十二五”末达到100%。劳动者劳动报酬、社会保险、休息休假等基本权益得到保障，和谐劳动关系基本建立。

4.养老保险。积极扩大城镇企业、事业单位职工基本养老保险覆盖范围，年，各类人员参保率达到90%以上，在全面推行新农保、城镇居民基本养老保险及被征地居民社会保障制度的基础上，逐步缩小待遇差距，完善转移接续，提高经办能力，基本形成全市统一的城乡居民基本养老保险制度。

5.医疗保险。健全完善城镇职工、居民基本医疗保险制度，参保率达到95%以上，新合疗参保率达到90%以上，基本实现全市城乡居民和在宝高校大学生人人享有基本医疗保险。逐步提高城镇居民、新合疗筹资标准和各级财政补助标准，缩小基本医疗保险不同类型和档次之间的差别，到年，整合形成全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，参保率达到92%以上。

6.工伤保险。加快推进工伤保险制度改革步伐，完善农民工、灵活就业人员工伤保险制度，使城乡各类务工人员人人享有工伤保险。年，工伤保险参保人数达到40万人，年基金收入6000万元以上。

7.失业保险。探索建立失业保险发展的长效机制，将非公有制企业全部纳入失业保险覆盖范围，基本实现城镇各类就业人员平等享有失业保障，全市失业保险实现全覆盖，参保缴费人数确保33万人，力争达到36万人。建立起覆盖全市的统一的失业保险信息服务系统，在城镇街道和社区全面建立失业保险服务平台，为失业人员提供全方位服务。

（四）居民增收工程

“十二五”期间全市农民人均纯收入保持年均递增15%以上，力争在“十一五”末南北山区农民人均纯收入达到全省平均水平、川塬三区四县接近或达到全国平均水平的基础上,到“十二五”末，总体上达到或接近全国平均水平。对重点退耕还林地区基本口粮田项目，计划投资4000万元，建设基本口粮田5万亩。

（五）义务教育及文化建设工程

坚持教育优先发展战略，突出学前教育规范化、普通中小学标准化、中职教育优质化、高等教育普及化等重点建设，充分保障不同需求的市民受教育的权利，缩小不同群体发展起点差距，促进教育的机会公平和效果公平。力争基本普及学前三年教育，高质量普及九年义务教育，充分普及高中阶段教育，高等教育毛入学率达到50%。

从更好地满足人民群众精神文化需要出发，大力发展公益性文化体育事业。以完善乡镇、社区基层公共文化体育设施为重点，建成覆盖城乡、惠及全民的公共文化体育服务体系，形成城镇居民能享有的“10分钟文化服务圈”和农村居民能享有的“半小时文化服务圈”，有效保障群众看书、看戏、看电影、看电视、参加文体活动的基本权益。

（六）城乡社区及老年事业保障工程

根据城乡居民不同的社会保障需求和经济承受能力，继续坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，以社会保障、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，加快完善社会保障体系。加大对社会保障的财政性投入，并重点向农民、农民工、被征地农民、城市无业人员和城乡残疾人等特殊群体倾斜。高度关注社会的老龄化问题，以实现人人享有基本养老服务为目标，建立起覆盖城乡、适度普惠的养老服务体系，并使家庭无力承担照料的失能老人享受养老机构照顾服务。

（七）残疾人服务工程

“十二五”时期，残疾人事业计划投资2亿元，按照“政府主导、社会参与，国家扶持、市场推动，统筹兼顾、分类指导，立足基层、面向群众”的要求，健全残疾人社会保障体系和服务体系，使残疾人基本生活、医疗、康复、教育、就业、文化体育等基本需求得到制度性保障。总体目标是：残疾人生活总体达到小康，参与和发展状况显著改善；残疾人社会保障体系和服务体系初步完善，保障水平和服务能力显著提高；完善残疾人事业政策体系，依法保障残疾人政治、经济、社会、文化教育权利；加强残疾人组织和人才队伍建设，提高残疾人事业科技应用和信息化水平；系统开展残疾预防，有效控制残疾的发生和发展；弘扬人道主义思想，为残疾人平等参与社会生活、共享经济社会发展成果创造更加有利的环境。

（八）基础建设工程

“十二五”期间，紧紧抓住国家好的政策和发展机遇，积极实施项目带动战略，继续大力推进民生基础设施项目建设。

1.农村饮水改水工程。按照国家和省级投资占总投资的90%，市级配套占10%的比例进行投资分摊计算。按照上述比例，市“十二五”农村饮水安全工程项目总投资43841万元，其中中央和省级投资39456.9万元，市级配套4384.1万元。通过以上投资，努力实现年解决全市农村饮水安全目标任务，

十四五医疗保障规划篇5

杭州市人民政府令第189号

《杭州市城镇基本医疗保险办法》已经市人民政府常务会议审议通过，现予，自2003年1月1日起施行。

市长茅临生

二OO二年十一月十八日

第一章、总则

第一条、为建立和完善本市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，促进社会安定和经济发展，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、根据财政、参保单位和参保人员的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体制，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条、建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

（一）、基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

（二）、属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险，并实行属地管理；

（三）、基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政府适当补贴；

（四）、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

（五）、基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相结合的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，国家、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条、本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人：

（一）、城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称参保单位）及其职工（含退休退职人员）；

（二）、非农户籍，符合法定就业年龄尚未按月领取基本养老金的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止（解除）劳动关系的人员（以下统称个体人员）、；

（三）、按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员（以下统称协缴人员）。

符合上述规定还未参保的单位和个人应当在本办法施行之日起6个月内，到基本医疗保险经办机构（以下统称医保经办机构）办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

第五条、杭州市区（不含萧山区、余杭区）、、萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第六条、参保单位及参保人员，在参加基本医疗保险的同时，应按有关规定参加基本养老保险。

第二章、组织机构和职责

第七条、杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县（市）劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。

卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自的职责，配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

第八条、劳动保障行政部门的主要职责：

（一）、负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案，并组织实施；

（二）、贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规，制定或会同有关部门制定本市基本医疗保险的配套规范性文件；

（三）、对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并对违规行为进行依法处理；

（四）、会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

（五）、会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；

（六）、会同工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第九条、医保经办机构的主要职责：

（一）、负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况；

（二）、负责基本医疗保险中有关审批、转院、费用结算等方面的管理工作；

（三）、负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告；

（四）、会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；

（五）、协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；

（六）、承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十条、医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章、基本医疗保险费的筹集

第十一条、基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳，政府适当补贴：

（一）、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%，其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）、，2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额（低于上年统筹地区职工平均工资60%的，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数；高于上年统筹地区职工平均工资300%的，以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数，下同）、的2%缴纳，由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。

工资总额按国家规定的统计口径计算（下同）、。

（二）、由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳，由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴，并全部计入其个人帐户。

（三）、已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数，由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金；个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位，并全部计入其个人帐户。

（四）、协缴人员按杭州市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的有关规定执行。

（五）、个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数，由个人（其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。

按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金证件、县（市）、及以上工会组织颁发的职工家庭特困证件或劳动就业管理机构颁发的就业援助证件的个体人员，在相关证件有效期内，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数，由个人按月向医保经办机构缴纳6%.（六）、政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%予以补贴（其中部分用于重大疾病医疗补助）。

（七）、参保单位职工人均工资总额低于上年统筹地区职工平均工资60%的，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳；高于上年统筹地区职工平均工资300%的，以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数缴纳。

（八）、退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

第十二条、参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，不计征税、费。

第十三条、基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十四条、由参保单位提取、缴纳的基本医疗保险费列支渠道按下列规定办理：

（一）、国家机关基本医疗保险费在“经常性支出—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支；

（二）、事业单位基本医疗保险费在“事业支出（经营支出）、—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支；

（三）、企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“劳动保险费”科目中列支40%.第十五条、参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。

第十六条、参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费，并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，由接收单位负责管理。

第十七条、基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行三个月整存整取储蓄存款利率计息；存入社会保障财政专户的积累基金，按照不低于银行三年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章、统筹基金和个人帐户

第十八条、统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第十九条、统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部分医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

第二十条、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。

国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

个体人员在按月领取基本养老金前不建立个人帐户，按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

第二十一条、参保人员个人帐户的建立和管理：

（一）、由参保单位建立和管理的参保人员个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%为基数提取，根据参保人员不同年龄段[35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前、退休后至70周岁以下、70周岁（含70周岁）、以上]按比例划入其个人帐户，具体划入比例由本单位结合实际确定。

（二）、医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳，医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按本人上年度工资总额或基本养老金的一定比例划入其个人帐户，具体划入比例为：

1、35周岁以下的按本人上年度工资总额的0.4%划入；

2、35周岁至45周岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入；

3、45周岁至退休前的按本人上年度工资总额的1%划入；

4、退休退职后至70周岁以下的按本人上年度基本养老金的5.8%划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入；

5、70周岁（含70周岁）、以上的按本人上年度基本养老金的6.8%划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。

（三）、协缴人员在按月领取基本养老金前，按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。

（四）、协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后，按本条第（二）项第4、5目的规定比例划入。

（五）、个人帐户资金按月划入。

（六）、上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金，由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十二条、个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费（包括购药，下同）；个人帐户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。

第二十三条、个人帐户的本金和利息属参保人员所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。

第五章、基本医疗保险待遇

第二十四条、参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，若连续中断缴费三个月，即视为中断参保，从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。

第二十五条、中断参保的人员再次参保时，属统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属统筹地区非农户籍以外的人员（不含个体人员）、可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十六条、参保人员在按月领取基本养老金时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或个体人员一次性补缴满20年后，可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十七条、基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助资金，其中按规定已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员，在相关证件有效期内，可免于补缴其应补缴的重大疾病医疗补助资金。

第二十八条、下列情况为基本医疗保险缴费年限：

（一）、基本医疗保险实际缴费年限；

（二）、经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限；

（三）、2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第二十九条、本办法施行后，参保人员在到达法定年龄并按月领取基本养老金时，其累计中断缴费时间有下列情况的，适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例：

（一）、基本医疗保险缴费年限（含补缴年限）、为20年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）、以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

（二）、基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）、以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

（三）、基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）、以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

（四）、基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）、以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十条、参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）、。

已按规定领取基本医疗保险规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家实施记帐的定点医疗机构，或选择两家由个人垫付后，审核报销的定点医疗机构。

第三十一条、参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：

（一）、统筹基金的起付标准（以下统称起付标准）、为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

（二）、年度内每一参保人员发生的医疗费由统筹基金支付的最高限额为4万元，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

（三）、每次住院均设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。

（四）、起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由统筹基金与个人分别承担，其中个人承担的比例分别为：

1、起付标准以上至2万元的，在职职工和协缴、个体人员承担20%，退休退职人员承担15%；

2、2万元以上至3万元的，在职职工和协缴、个体人员承担15%，退休退职人员承担10%；

3、3万元以上至4万元的，在职职工和协缴、个体人员承担10%，退休退职人员承担5%；

4、符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人，个人承担比例按退休退职人员减半执行。

第三十二条、列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累计数额在起付标准以上的，按本办法第三十一条的有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第三十三条、对参保人员的普通门诊医疗费设立起付标准，在职职工、退休退职人员、协缴人员和个体人员的普通门诊医疗费按下列规定办理：

（一）、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位的参保人员，先从其个人帐户中支付，当年个人帐户不足支付时，由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额，即退休退职前超过1000元，退休退职后超过700元，建国前参加革命工作的老工人超过350元的，超过部分由参保单位和个人分别承担。其中，在职职工个人承担比例一般为20%，退休退职人员个人承担比例一般为15%，在职职工个人承担超过30%的、退休退职人员个人承担超过20%的须经其所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案；建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%.（二）、由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员，先从其个人帐户中支付，当年个人帐户不足支付时，由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额，即退休退职前超过1000元，退休退职后超过700元，建国前参加革命工作的老工人超过350元的，超过部分由医保经办机构与个人分别承担。其中，在职职工个人承担比例为20%，退休退职人员个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%.（三）、协缴人员从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人承担。

（四）、个体人员在按月领取基本养老金前，由个人承担；按月领取基本养老金后，从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人承担。

第三十四条、参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%.参保人员在定点药店发生的购药费用，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%.第三十五条、参保人员经医保经办机构批准转市外（限上海、北京两地）定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十一条至第三十四条中在三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十六条、常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置的退休退职人员，经医保经办机构批准登记后，可在经常居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按本办法第三十一条至第三十四条中在相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十七条、临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）、的参保人员，患临时性疾病时可选择当地一家非营利性医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。

其中在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。因公外出人员，其个人自理总医疗费10%的费用，由派出单位承担。

第三十八条、参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办法第三十一条至第三十七条的有关规定办理。

第三十九条、参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围：

（一）、在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。

（二）、未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

（三）、因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。

（四）、出国、出境期间发生的。

（五）、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。

（六）、纳入工伤、女职工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的。

第四十条、参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四十一条、为了基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应当实施职工补充医疗保险。职工补充医疗保险基金用于参保单位和职工个人分别承担的医疗费中应由参保单位承担的部分医疗费和职工医疗费负担困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支，福利费不足支付时，其低于职工工资总额的4%部分可列入成本。

十四五医疗保障规划篇6

第二条本市行政区域内的企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织（以下称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者（以下称职工）的生育保险，适用本办法。

国家机关、事业单位、社会组织和与其建立劳动合同关系的劳动者的生育保险，依照本办法执行。

中央、军队驻本市单位以及省属单位，按照本单位参加城镇职工基本医疗保险的办法参加本市行政区域的生育保险。

第三条市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。

县、区劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。

市、县（区）社会保险经办机构具体承办生育保险业务。

第四条生育保险工作应当贯彻与城镇职工基本医疗保险协同推进的原则。

第五条生育保险基金实行市级统筹，生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集，纳入市财政专户，实行“收支两条线”管理。

生育保险基金入不敷支时，由市政府统筹解决。

第六条生育保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息；

（三）生育保险费滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第七条生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴费。用人单位按照在职职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费，生育保险基金不征税、费。生育保险费费率标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报经市人民政府批准后公布施行。

第八条生育保险费由地税部门征收，生育保险基金应当存入国有商业、国有控股银行开设的社会保障基金财政专户，专款专用，不得挪作他用。

生育保险基金按照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

第九条参保职工在省内跨统筹地区变换工作单位的,应当办理生育保险关系转移手续，转移生育保险缴费年限。

跨省变换工作单位的，转移手续按照国家有关规定办理。

第十条职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：

（一）用人单位为职工累计缴费满1年以上（不含1年），并且继续为其缴费；

（二）符合国家和省人口计划生育规定。

第十一条生育保险费主要用于参保职工计划内生育的保险待遇，包括生育医疗费和一次性分娩营养补助费。

（一）生育医疗费：女职工在孕期、产期内，因为妊娠、生育或者终止妊娠而发生的医疗费用。

1．生育发生的医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，由社保经办机构与女职工实行定额结算，定额标准为：顺产4000元、剖腹产6000元。

2．终止妊娠发生的医疗费用，由社保经办机构实行与女职工定额报销，其标准为：怀孕不满4个月流产的报销400元，怀孕满4个月以上（含4个月）不满7个月流产的报销600元；怀孕满7个月以上（含7个月）流、引产的报销2000元。

（二）一次性分娩营养补助费：女职工生育顺产的按上年度全市在岗职工月平均工资的50%计发；剖腹产或多胞胎的按上年度全市在岗职工月平均工资的70%计发。

职工生育保险待遇标准由市劳动保障行政部门会同市财政部门根据本市社会经济发展状况和统筹基金支付能力实行不定期调整，并向社会公布。

第十二条申办生育保险待遇的，由女职工用人单位填报《生育保险待遇申报表》，连同下列资料到市、县（区）社会保险经办机构办理申领审批。

（一）夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《疾病诊断证明》或《出院证》、住院发票及清单、女方户口所在地县或乡（镇、街道）人口计生行政主管部门出具的婚育证明等资料的原件及复印件；

（二）《出生医学证明》或《死亡证》原件及复印件；

（三）在本市行政区域外分娩的，提供当地社会保险经办机构出具的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构证明。

社会保险经办机构对符合领取生育保险待遇的女职工，应在审批后的次月将女职工的生育医疗费、一次性分娩营养补助费一次性拨付给女职工的用人单位，由用人单位负责发放给女职工,用人单位不得以任何理由截留、克扣女职工的生育保险待遇。

第十三条生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。

用人单位若未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照本市的待遇项目和标准支付。

第十四条参保职工接受生育保险医疗服务，应当在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。

第十五条生育保险基金不予支付下列费用：

（一）因为医疗事故发生的费用；

（二）分娩期外治疗生育并发症的费用;

（三）计划外生育或实施计划生育手术的费用；

（四）到非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构生育的费用。

第十六条女职工妊娠期并发症、合并症及产后产褥病症和因其它疾病发生的医疗费，纳入本市城镇职工基本医疗保险，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十七条社会保险经办机构承办生育保险业务所需经费列入财政预算安排。

第十八条县、乡（镇、街道）人口计生部门应当为参保职工出具计划生育证明。

第十九条县级以上社会保险基金监督委员会对生育保险基金的收支、管理和各项生育保险规定的执行情况进行监督。

第二十条骗取生育保险待遇的，由社会保险经办机构追回其全部骗取金额，并按《广东省职工生育保险规定》第二十九条规定处理。

第二十一条劳动保障、财政、地税、人口与计生等行政管理部门、社会保险经办机构和用人单位及其工作人员违反本规定，有下列行为之一的，按《广东省职工生育保险规定》第三十条规定处理：

（一）擅自增收、减免生育保险费、利息或者滞纳金的；

（二）不按规定支付生育保险待遇的；

（三）、，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第二十二条用人单位未参加生育保险期间职工的生育保险待遇，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。