无纸化病案管理的优势(收集3篇)

无纸化病案管理的优势范文篇1

关键词病案信息化质控风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1病案电子化转型中存在的质量问题

1.1电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2病案电子化过程中风险点

2.1病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1四级质控职能

监控级别质控环节负责人员职责

一级监控运行质控病房主管医师严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控环节质控科室质控医师出科前病案的质量审查

三级监控终末质控病案科

专职质控人员进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控终末质控业务院长、

医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献

[1]纪辉.病历档案数字化加工与利用系统的设计与实现[D].郑州：郑州大学，2012.

[2]王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.

[3]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.

[4]赖昕.面向临床路径的病案质量监控体系研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[5]秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGS）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.

[6]于金华.病历档案"双轨制"管理模式探讨[J].档案与建设，2012，（3）：71-72.

[7]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.

无纸化病案管理的优势范文篇2

关键词：医院；电子病历；信息系统；对策建议

中图分类号：TP311；R197.324文献标识码：A文章编号：1007-9599(2012)05-0000-02

信息技术的迅猛发展和在各行业的深入运用推广为医院实现信息化提供了良好的契机。目前，传统的医院大多开始向信息化转变。自上个世纪60年代末，由美国麻省总院研发成功的世界首个电子病历系统，实现由最初纸质向结构化、可交换的电子病历，这就大大的提高了医疗的监督管理能力。因此，电子病历信息系统建设在医院信息化过程中有着不可忽略的作用。

一、概述

（一）概念

所谓电子病历是指运用计算机对病人的诊断、医疗记录进行书写、保存、管理和调阅的一种数字化的病历。一般来说其主要包括各种扩展业务和图片记录。电子病历是信息时代下，医院病历管理与信息技术结合的产物，它的产生是医院实现其病历管理现代化的必然。

（二）电子病历在医院中发挥的作用

电子病历是计算机等电子设备被存储介质对医疗记录进行保存的一种数字化病历形式。其具备信息提取速度快、容量大、共享方便、易于保存、完整性好等特性，能够为医院临床治疗、医学教学以及医学科研提供良好的实际资料来源。

在医院临床中电子病历运用各种内部系统紧密围绕医生临床诊治过程进行详细记录，并可有效针对病人的过去史进行查询和处理，可以有效的提升病历书写质量和医疗效率、对优化临床工作模式与工作流程有着十分重要的作用。此外，电子病历以其在线帮助，辅助诊断等功能为医务人员提供丰富医学知识宝库和临床病历。

二、电子病历信息系统存在的优势及不足

（一）电子病历信息系统优势

1.针对医务人员而言

其一，具备传送速度快的优势

医务人员运用电子病历信息系统可实现对病人病历的首诊信息进行提取分析使用，并可在最短的时间内将所需数据传输至目标地，为医生第一时间了解病人的病历和既往病史，并快速、有效的确定诊断提供有利的数据支持。通过电子病历信息系统能够实现医务人员对历史体检记录和历史病历快速查询，减少信息错误率，使治疗方案的制定和实施更加及时准确。

其二，远程共享便捷、易于远程调用

对于医院医务人员而言，采用电子病历信息系统可以打破时空限制，通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程的会诊，从而使得患者能够得到更好的治疗。通过电子病历信息系统，可以有效改变传统纸质档案的局限性，不仅可以有效减轻经济负担，更能大大缩短重复化验的时间。例如，同一病人的诊断结果页可在各个医院之间以病人自己的诊疗卡来提取和分析，更能有效的减少重复治疗、重复化验等现象给病人和医疗保障机构带来的经济负担，又可在一定程度上节约资源。

其三，存储简单、管理方便

将纸质档案存储在一定的光盘、硬盘、网络空间中，相比纸质档案，电子档案占用的空间小，保存的容量大、而且有效期也比较的长，管理非常的方便，节省了人，物，和资源，这些在一定范围内都有效的促进了电子档案的发展。

其四，易于检索和查阅

通过运用先进的数据库实现电子病历检索与查阅效率的提升，提高病历档案利用率，为医务人员临床、教学和科研提供优质全面的服务。此外，数字化的预览模式比纸质版的方便快捷，修改也非常的方便，同时可以有效的节约成本，利于修改，病历也会整体上清楚明白，爽心悦目。

其五，节省成本

电子档案虽然在建设阶段需要较大的投入，但是从长远来看，极大的减低了成本，而且不用使用纸质版本，节约纸张，利于环保，减轻病人和医院两方面的开支，这样就大大的降低了使用的成本。

其六，效率高

电子档案可以有效的进行管理，相比其他类型的档案可以更好的减少医生的临床差错，有效的降低医疗风险，同时对医生规范处方，因人治病也有很好的指导作用。医生根据病历的模板进行书写，比起纸质档案，效率可以提高至少几倍。这些都是电子档案的优势。

2.针对医院管理者而言：能够实现病历的实时监控

在过去的医院检查中，人们要想了解病人的病历情况，就必须针对不同的科室进行调查，这样就给医生的治疗带来极大的不方便，现在只需要登录医院的局域网络就可以对每个病人的病历进行了解，或者通过个人随身携带的病历信息，也可以有效的进行治疗，尤其是针对危重病人，更可以提高治疗的完整度和系统性，这些电子病历都给我们的治疗起到了有效的指导作用。同时也可以有效的避免药品，物资部门出现的各种漏洞。还可及时掌握住院病人的病情和交费情况，这样的发展也大大的方便了对收费的稽查和监督。

（二）电子病历信息系统管理存在不足

电子病历档案是科技强医的具体体现同时也是医学科技发展的新生事物，然而，它在带来便捷的同时也出现了许多的问题和漏洞。

1.电子病历档案管理存在漏洞

从档案管理的角度来看，医院目前大多采用的是双套制归档，但从档案管理的视角来看，电子档案病历还没有有效的进行归档，相比纸质档案也有一些不足。具体表现在以下几个方面：第一，电子病历系统中没有档号、保管期限等元数据；没有移交、接收等交接程序；第二，电子病历虽然与病历统计有接口，但也只是病历不完整的首页，仍然需要用档案的统计人员逐个进行补充完整；没有关于电子病历的利用登记与统计分析的数据库，同时对电子病历深入研究的成果也和电子病历一样没有归档。

2.电子病历原始凭证性未得到有效保障

从当前我国电子病历的证据价值来看，病历档案(电子与纸质)的原始凭证性还得不到有效的保障。也就是说，进入归档的电子档案由于看不出来修改的痕迹，也是可以修改的，而纸质档案也存在一定的弊端，比如可以重新打印签名。一旦发生一些医疗事故，医院的电子病历和纸质病历都能提供十分令人信任的原始证据，也就是说，本来可以提供保障行的档案却可能给医生带来负面的效果，因此从病历的长期有效性来看，只采取定期备份或者双机热备远远不能满足当前的需要，还没有形成完善的可读性保障机制。

3.电子病历的保密性能不强

虽然每一个用户的口令和密码不一样，但是密保问题依然是当前电子病历的最大问题，因为一份病历的全部内容不一定全都是经过医生书写的，也有可能是值班医生书写的记录，这就导致彼此的密码可能泄露，否则就无法做到统一病历的作用，因此下级医生和实习生都有医生的病历口令和密码，以上的这些情况必然导致密码公开化，也就不成了密码，导致用户信息的泄露也就在所难免了。

三、电子病历实施管理的相关建议

电子病历信息系统在其发展与推广运用的过程中存在一些问题。结合上述电子病历实施过程中的若干问题分析，提出具体建议如下：

（一）加强岗前培训及年度培训

注重加强对新进医生及临床医师的岗前培训。内容应广泛涉及《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《职业工程师法》等医疗法律法规，此外还应涉及岗位责任制和职业道德教育。

安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解并进行实践练习。对于培训终末病历书写不合格的，坚决不能上岗，只有书写合格的才能够上岗。医院要安排年度培训，加强业务知识的学习。

（二）逐步构建有效的法律认证制度

虽然目前电子病历系统软件广泛运用，但其仍然存在一些问题易引发医疗纠纷。特别是电子病历作为一种法律依据，如果不能够保证其客观真实性极易被怀疑。因此，要保证医患之间的权益，必须尽快确立电子病历合法性的地位，逐步构建其相对完善的电子病历认证机构和法律保障体系。可尝试通过如下两种途经：第一，以政府信用为担保，组建或授权相关机构；第二，以市场竞争体制构建信用体系。

（三）运用指纹管理提升防护

指纹管理也可以应用到电子病历的管理上，从而保护电子病历的真实性。并根据每位医生所属级别不同设置修改成为不同的权限，确保每次修改数据的信息和指纹信息的修改时间和推出时间，这样就算档案被修改，也有完整的修改信息，可以有效地知道病历修改的过程，从而提高电子病历的有效性，便于管理，并且为法律提供依据。

（四）加快构建标准化体系

信息共享、交互需求已成为电子病历发展的迫切需要，如何制定和采用有效地电子病历已经成为当前形势下电子病历发展重点内容。因此相关部门应加快电子病历的发展和研究进度，最快的提出电子病历的相关标准。

（五）完善备份机制

备份对于任何一项数据库都十分重要。因此，对于电子信息病历而言，应当辅助以完备的病历档案备份机制。可通过如下四个方面入手：第一，运用常规的双机热备，实现数据实时同步到同一物理位置另一服务器的数据库；第二，运用异地容灾系统实现数据实时同步到异地的服务器上；第三，利用异地备份的方式，将数据定期备份到远距离的服务器上；第四，采用异质备份存入经由相关人员签名后纳入病案室归档备份。第五，采用档案管理方式，将其归入数字档案室。

参考文献：

[1]杨悦,赵亚伟,底涛.医院信息系统的构建与展望[J].产业与科技论坛.2008(06)

无纸化病案管理的优势范文篇3

关键词：无纸化电子化档案管理

中图分类号：文献标识码：A文章编号：1003-9082（2014）05-0039-01

无纸化档案管理，是指利用现代化的网络电子技术进行档案整理和管理。主要传媒工具是计算机等现代化办公工具，可以实现不用纸张和笔进行档案业务以及事务处理。有些单位和团体从二十世纪末就计划并开始实施无纸化办公。无纸办公，即不用纸张而办公。在无纸化办公环境中，计算机、应用软件、通信网络是三个最基本无纸化办公本的要素。尽管未来几十年之内还不能全部变成无纸化办公，但随着更多的信息都是以数字或电子的形式储存和发送，所以未来将会使我们越来越走向无纸化办公，无纸化的档案管理也相应提高和普及。

一、电子档案的优点

有些事物它之所以存在就是在等待被更新或代替。在办公自动化和现代化的网络电子技术普及的今天，无纸化办公将逐渐取代和覆盖有纸化办公，这是社会进步必然的趋势。电子档案可以弥补纸质档案的很多方面的缺点，易学易用、具有一般计算机水平的工作人员便可以利用电子设备轻松进行档案的收集、整理、统计、归类、编号和存档。这一切只要一个小小的移动硬盘就可以完成。它的优点是：节能降耗、一张纸呈现的不单是物质能源上的消耗，在其背后还有为这一张纸而进行的琐细工作，为此付出的宝贵时间。无纸化办公在技术允许的情况下，可以简化工作环节，节省办公成本，提高办公效率。全球因为办公而消耗掉的纸张是一个庞大的数字，在纸张背后的能源消耗，更是一个追寻可持续发展所必须关注的问题。据市场分析家报告指出、纸张的用量，每年增长率是6%―7%，真是难以置信。所以电子档案不仅节能环保而且传送速度快、优化管理流程，甚至连个人或领导的签名都可以在网上完成。电子档案材料收集方便、全面、而且具备原始的声音和动画，根据需要可第一时间发送，体积小、基本无重量、对存放的条件要求适中。

二、资源共享

随着无纸化办公在档案建设管理中的应用和普及对有些档案资源的电子档案整合后在网络情况下实现档案内部资源共享。一是建立档案内部的局域网。在全国范围内、建立和逐步完善系统内档案局域网，实现全国联网构建全国档案信息平台。二是打破单一格局横向发展实现信息资源共享。打破档案、图书、情报等有关信息部门各自为阵的局面，把各企事业单位系统信息加以整合，实现档案、情报、图书等一体化系统管理，建立一个完整的档案信息系统。三是建立信息网络服务中心。随着档案内部信息网的建立和完善，档案部门应充分利用各部门内部的网站和自己制作的网页积极收发相关信息和数据，以便服务广大用户，达到资源共享的目的。四是建立自动化网络信息接收系统，实行统一标准的电子软件，以便及时自动接收和发送最新的相关信息。

三、完善管理制度

当然，无纸化档案管理不是完美的，它也有一定缺陷。比如说，容易被修改、对温度也有一定的要求，还有木马病毒的侵入等，所以建立严格的管理制度是非常重要的。

1.为了加强系统单位电子文件归档管理，保管电子文件和电子档案的安全保管和有效开发利用，更好的为系统单位发展和实施资源共享服务，根据《中华人民共和国档案法》等有关规定，结合本系统单位的实际，特制定如下规定。

2.建立健全电子文件的管理体制和工作职责

2.1电子文件是本系统单位开设的一种独立的档案门类和载体，应加强领导和监管。电子文件从形式到归档由本单位档案部门负责。

2.2电子文件应按制度严格要求，妥善保管，确保文件不丢失、不损毁、不失真，从而保证电子文件的完整、真实和有效的利用。

2.3电子文件一定要实行集中统一管理。档案室要配备与业务部门相兼容的计算机软件和系统，使归档的电子文件能有效的识别和自动收发。

3.电子档案归档方式

3.1档案部门根据要求，在应归档的电子文件产生时打上相应的标记，把经办过程中的情况记录在相应的文件中；办理完毕的电子文件应在规定期限内处理归档，把带有归档标识的电子文件进行分类组盘。填写必要的著录项目，编制机读记录和要存放载体的编号。

3.2归档的电子文件要编制简要检索工具，其基本著录项目为：序号、提名、责任者、文号、每份文件机读时间及位置、密级、保管期限、硬件和软件环境等著录内容，归档电子文件的著录应符合国家档案管理著录规则的基本要求。

4.电子文件的移交与保管

4.1电子文件在每年定期将上年度应归档的电子文件向档案部门归档，移交时要做到数据完整、内容准确、安全利用、编目规范、账目一致、手续清楚、移交清单根据需要一式多份，交接双方签字后各执一份。

4.2单位档案室负责电子文件归档前的监督、指导，以及归档检查验收和接收后的统一编目、保管、开发利用。做到外观完好、整洁无损、记录的字节数、检索条目等著录项目与登记一致，确保上机测试无病毒和准确率。

4.3入库的电子档案，每年要机读和定期杀毒，发现问题及时补救。

4.4保管电子档案的装具要求有防光、防尘、防磁、防有害气体的设备，室气温要适度，不能太低也不能过高。

5.电子文件的提供和利用

5.1对于封存归档的电子档案不外借，利用时使用复制体，互联网利用要有安全保密防范措施和可靠的监管保障。

5.2销毁电子档案，需本单位档案鉴定小组、分管领导批准，编制销毁清册，鉴毁人、销毁人签名和单位印章。

无纸化的档案管理是高科技电子信息时代的必然趋势，也是自动化办公的自然潮流，更是时代进步的体现，虽然现在还不能完全实现无纸化，但它以节能环保、方便快捷、省时省力、提高效率、功能全面等诸多的绝对优势被各个行业和个人所广泛应用。

参考文献