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医院意见调查表

作者:邓勇 来源:整理 时间:2019-01-24 阅读: 字体:
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医院意见调查表

尊敬的女士:

您好!我院为提高医疗服务品质,营造更好的医疗服务环境,请您利用几分钟的时间填写这份问卷,以提供我们改进的方向。以下问题,请您根据本次就诊的感受作答,不要有任何顾虑,在您认为合适的答案内打“√”,谢谢您的合作与支持。

一、就医背景:

1、请问您是初次来我院看病吗? □是 □否

2、请问您就诊的科室是? ( )

3、您如何知道我们医院的? □朋友 □杂志 □电视 □报纸 □互联网 □广播 □社会活动 □其它

一、医院环境设施方面: 很满意 满意 可以接受 不满意

1、 医院空间宽敞,没有拥挤情形 □ □ □ □

2、 空气调节适中,光线明亮 □ □ □ □

3、 医院布置整洁,舒适 □ □ □ □

4、 等候坐椅舒适,座位足够 □ □ □ □

、 有清楚明确的指示牌 □ □ □ □

、 诊疗室及诊疗器干净 □ □ □ □

7、 医院洗手间干净、清洁 □ □ □ □

8、 医院地板、过道干净 □ □ □ □

9、 医院休息室布置整洁、舒心 □ □ □ □

10、其它(请说明)__________________________________________________

三、等候时间方面: 非常短 很短 可以接受 太长

1、您在等候看病的时间 □ □ □ □

2、医师为您看病的时间 □ □ □ □

3、若有检查(验),您等候报告结果的时间 □ □ □ □

4、您等候领药的时间 □ □ □ □

、其它(请说明)__________________________________________________________

四、服务态度方面:(您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面)

非常好 很好 可以接受 差

1、导诊的服务态度_______________________ □ □ □ □

2、医生的服务态度_______________________ □ □ □ □

3、输液室护士的服务态度_________________ □ □ □ □

4、手术室护士服务态度___________________ □ □ □ □

、B超室医生的服务态度_________________ □ □ □ □

、治疗室医生的服务态度_________________ □ □ □ □

7、检验人员的服务态度___________________ □ □ □ □

8、药房工作人员服务态度_________________ □ □ □ □

9、其它(请说明)__________________________________________________________

(谢谢您填写到此,请接反面)

五、医疗过程: 很满意 满意 可以接受 不满意

1、医师检查及解释病情情况 □ □ □ □

2、医师的专业能力 □ □ □ □

3、医师尊重个人隐私 □ □ □ □

4、其它(请说明)________________________________________________________

六、服务结果:

1、当您抱怨时,立刻得到合理的处理 □是 □不是

2、您对我院服务的整体感觉 □非常好 □好 □一般 □很差

3、药剂服用方法说明清楚 □非常清楚 □可以接受 □勉强知道 □不清楚

4、其它(请说明)_________________________________________________________

七、收费方面: 便宜 可以接受 贵了

1、我们医院的药价 □ □ □

2、我们医院的治疗费 □ □ □

3、我们医院的检查费 □ □ □

4、我们医院的手术费 □ □ □

、其它(请说明)__________________________________________________________

八、其它:

1、 您对我们医院的整体感觉?

□非常满意 □比较满意 □一般 □勉强可以 □不满意

2、当有亲友需要医疗服务的话,您愿意介绍我们医院吗?

□愿意 □不愿意 □不一定 □其它(请说明)_____________

3、您对我们医院的其他宝贵意见:________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4、如果您方便,请留下您的联系方式:__________________________,以便于我们对您提出的意见及时回复;同时,我们会对您的个人信息保密,祝您身体健康,谢谢!

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