医学检验的发展史范例(3篇)
医学检验的发展史范文
随着社会的进步、医学科学的发展,对疾病的诊断手段和方法日益增多,使疾病的诊断水平和准确性大幅度提高。作为临床医生,如何做出最科学、合理的临床决策,是对医生基本功的一个挑战。
1医生基本功在临床决策中的作用
1.1正确的病史采集决定了临床决策的方向病史和(或)症状是病人就诊的最主要原因,是疾病的表象,也是诊断疾病的依据之一。
病史是通过医生与患者或家属提问与回答所获得的疾病发生与发展过程的病人资料。详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中,对不同的病人应采取不同的方式,应根据不同病人或家属的心理状态,运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病
人资料,为临床决策确定方向。
对于急症病人,要当机立断,应抓住主要问题,在最短的时间内做出临床决策,选择最简单、最有特异性的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的依据。对于焦虑与忧伤、愤怒与敌意、文化程度低下或语言障碍病人,要有耐心、同情心和控制患者情绪的能力,语言应通俗易懂,态度要不卑不亢,对重要的病史要重复及核实。
对待多话与唠叨、多种病症并存的患者,应学会巧妙打断、重点追问、抓住关键、去除精神因素的误导等方法,以获得有价值病史资料。如何采集病史,去伪存真,抓住主要问题,做出正确的临床决策,这是对医生问诊技巧、分析问题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。如:患者自述有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、①大连医科大学附属第一医院辽宁大连116011食欲不振、乏力、双下肢“抽筋”、口渴等诸多症状,如果在追问病史中发现其呕吐物为“隔宿食”,就应考虑该患者这些症状主要是由于上消化道梗阻引起的;腹泻病人同时伴有关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡、眼部疾患等肠外表现,就要考虑有炎症性肠病的可能,而不是简单的一般性肠炎。有水平的医生可以通过病史采集结合基础医学知识,从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质,做出初步诊断,明确进一步诊疗方向。
有经验的分诊人员通过简单问诊,可以在短时间内将患者准确地送到专科医生手中。因而,病史采集是临床决策的基础,决定了临床决策的方向。
1.2体格检查是临床决策的重要依据体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法,其目的是收集患者有关健康的正确材料。其基本方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查方法、结果的正确与否,检查的是否全面,直接关系到收集患者的资料的正确与否,对医生做出正确的临床决策有着十分重要的影响。
对于急症病人,生命体征(即:体温、脉搏、呼吸、血压、)的检查十分重要,不同疾病、不同病期,其生命体征有不同的特点。如:失血性休克早期,变化最早的是脉搏增快,高血压病人出血后血压可能在正常范围;昏迷病人,伴有血压增高可能是高血压脑病,而血压降低则可能是各种原因的休克;呼吸减慢的昏迷病人要考虑吗啡、巴比妥类、有机磷、蛇咬伤等引起的呼吸中枢抑制,而伴有深大呼吸的病人则要考虑有无糖尿病酮症酸中毒;伴有脉搏过缓的昏迷病人则要考虑有无颅内高压、房室传导阻滞以及吗啡、毒蕈等中毒。生命体征的检查,对医生在短时间内做出初步诊断、估计病情、及时有效的抢救等临床决策有着十分重要的意义。在临床决策中,体格检查是重要依据之一。针对病史进行全面系统的体格检查,可以解决大部分临床诊断问题[1]。
边查边问,边想边查,验证核实,融会贯通,是保证资料的完整性、真实性和准确性的最好方法。有时发现一个阳性体征,就可以做出一个比较准确的临床诊断,如:劳累后心悸气短的病人,在心脏的二尖瓣听诊区听到舒张期杂音,就可以初步做出二尖瓣狭窄的诊断,如果是收缩期杂音,则可能是存在关闭不全;腹痛病人
[1][2][3]
,Muphy征阳性,说明胆囊存在疾患,而McBurney点的压痛,则是阑尾炎诊断的最重要证据[];腹部静脉曲张的血流方向的确定,是鉴别门脉高压和下腔静脉阻塞的最好方法。全面细致的全身体格检查有时还可以做出病因诊断,如:胸背部的皮肤检查可以发现是由带状疱疹引起的胸痛;突发胸痛伴呼吸困难的病人,进行双下肢检查,可以发现由于下肢血栓引起的肺梗塞的证据。对于复诊病人,观察体征的动态变化,可以对前一次临床决策的正确与否进行评价。如:发烧病人体温的下降、肿大器官的恢复、压痛部位的减轻或消失,都表明了病情在好转,说明诊断正确,治疗有效。
然而,一个不全面、错误的体格检查结果,可以导致一个错误的临床决策,造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果。如:对有心功能不全的血压下降的病人,如果没有进行心、肺部的认真检查即进行大量补充血容量的治疗,其后果可能是加重心脏负担,而使病情加重;房颤病人不做甲状腺的相关体查就可能遗漏甲亢的诊断;发烧病人没有注意皮肤改变就可能使某些传染病诊断延误;胸痛病人没有进行腹部检查,肝、胆、胰、脾等器官的严重疾病就可能被忽视;而腹痛病人不进行全面的心肺检查,则可能将心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏诊,贻误抢救时机,从而给病人造成终身遗憾。
总之,体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果,是医生诊断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。
实验诊断和辅助检查对临床决策的影响
.诸多因素影响着实验室和辅助检查结果实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等,都将影响着检查结果的准确性。
如:许多血液检查结果往往受到进食或标本存放条件的影响;细菌培养必须在无菌环境下进行,否则会出现假阳性;病理的阳性率取决于取材部位,否则会出现假阴性;不同水平的放射科医生对同一个占位性病变可以做出不同的诊断等等。因而,对于一个检查结果要结合临床进行认真、客观的分析,这就需要医生有扎实的基本功。对于支持或验证临床诊断的检查结果可以作为疾病诊断依据之一,对于不符合临床诊断的检查结果,要认真查找原因,首先要除外非疾病原因引起的误差,再结合病人的客观情况做出合理解释,必要时应复查验证。
.合理选择实验室及辅助检查方法实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查,以确定、补充、修正诊断或排除诊断。医生在部署检查项目时,应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素,应根据病人的实际情况(如:病情、神志情况、经济状况等)和检查方法的特点合理科学地选择实验室和(或)辅助检查。
对于急症病人应遵循简单、快捷、安全、特异性强的原则,在最短时间内获得最可靠的检查依据。如:急性胸痛病人,根据病史和体检,首选心电图和胸部透视检查就可能初步对危及生命的心脏病或气胸做出或排除诊断,而首选超声或CT检查,则可能贻误战机,失去抢救生命的最佳时机;急性腹痛病人,最常见、也最危险的是急腹症,根据病史和体检选择血常规、尿常规、淀粉酶、腹部透视(腹片)、腹穿等检查,就基本可以做出或排除脏器穿孔、胰腺炎、泌尿系结石、内脏破裂、胆道疾病和消化道梗阻等急腹症的诊断。对于已经做出临床诊断,需要进一步验证诊断的实验室和辅助检查的部署,应坚持选择特异性好、敏感性强、安全性高、费用低、由简到繁的原则,最大限度地减轻病人心身和经济负担。如:临床考虑冠心病就应该首选心电图、CT冠状动脉成像检查,再考虑做DSA冠状动脉造影,而瓣膜病则应首选心脏超声检查;黄疸病人行血常规、尿常规、肝功能及超声检查,则可以基本确定其黄疸性质,为病因诊断选择检查方法明确方向。
医学检验的发展史范文篇2
【关键词】教学；临床实习；骨科学
骨科是一门实践性很强的学科，需要带教老师根据骨科临床特点和要求，在目前现有的条件下，积极、灵活地把教学、操作、正确医患关系等问题融入到临床教学工作。现就骨科临床实习带教实践中的一些体会报告如下。
1培养实习医生骨科临床思维能力
正确的临床思考和判断能力是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学教育的重要培养目标［1］。骨科疾病病种复杂，很多涉及到康复、锻炼等其他相关内容，在临床工作中往往需要横向思维，全方位考虑。实习医生应充分了解患者的病史，详细查体后，通过复杂病史找到相关病因、机理和可能的诊断，由此出发做出鉴别诊断，并提出下一步检查和诊疗计划。此外和科室里的石膏技师、理疗师等交流，加深某些疾病的认识和处理，有助于提高临床思维和判断能力。坚持每天早晚一次的日常查房活动，通过实习医生汇报病史，介绍患者目前情况和具体查体情况，锻炼其表达能力和责任心，对病史中各种信息进一步提问，使其对疾病的机制有更深一步了解［2］。在理论知识的基础上培养其分析问题和解决问题的能力，此外，注重临床与相关检查的结合，避免因CT、MRI等检查有助于疾病的诊断而放弃传统物理学检查，并可通过具体个案证实临床病史和查体的重要性。
2熟悉骨科特殊体检方法和外科操作
骨科临床体检有很多特殊的体检试验（如直腿抬高试验、股神经牵拉试验、托马氏征等），这些检查阳性结果的意义在不同疾病可能有所不同。如托马氏征阳性患者，可能是髋关节疾病引起，也有可能是骨盆疾病引起，需加以鉴别，而为什么会出现这些情况，就需要从这些试验的原理上加以解释。因此，培养学生动手操作能力的同时锻炼其思维能力。骨科是一门实践性很强的学科，实践是获得经验和临床技能的主要途径。在临床教学过程中，努力给学生创造操作机会，一些基本临床操作技能，如换药、拆线、外科清创缝合、打结、切开、缝合，以及门诊小手术如脓肿切开引流、拔甲术等，在教师示范后，讲解要领和注意事项，然后让学生亲自操作，带教教师一定要做到“放手不放眼”，锻炼其临床技能。
3重视讨论和讲座
要求实习医生参加科室每周的术前讨论，讨论前老师带领学生对患者进一步完善病史采集、查体、术前各项辅助检查。通过术前讨论，可了解科室内其他非本组病人的情况，达到举一反三的目的［3］；还可以从其他老师身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验，开阔眼界，提高学生分析问题的能力。组织实习医生参加科室定期举办的科室内为进修生设置的学术讲座，虽然其内容较学生的课本知识更深，但通过讲座，使学生认识到对疾病判断标准的由来，了解一些新的进展，具体的手术方案和治疗等，同时使其认识到本学科领域内期待解决的问题，接触到更多书本以外的内容，增加感性认识。
4重视医患交流防止医疗纠纷
重视与患者及其家属的交流沟通，有利于临床实习教学的顺利开展。在实习过程中，要求实习医生除了具有良好的医德医风外，还要根据患者年龄、职业、性格等的不同，采取不同的谈话方式，具有一定的沟通和交流能力。在临床实习中，我们指导实习医生如何询问病史、查体、日常交流以及手术前后与患者和家属交流，对交流中的一些疑难问题，由指导老师亲自解释和说明，避免给病人和家属造成医生言语生硬、行为散漫、缺乏人情等印象。
骨科临床实习不仅要了解和掌握骨科临床相关知识，同时要锻炼自己的临床思维能力和动手操作能力。作为一名带教教师，要达到的目的是使学生在进人临床实习阶段的过程中，能够很快适应骨科工作，迅速进人角色，能将学到的基本知识和技能的应用于临床工作中；同时要注意培养学生学习相关的法律知识，学习如何进行医患交流，保护自己，顺利开展工作，只有这样，才能培养德才兼备有益于人民的医务工作者，使实习生早日成为一名合格的医生，适应社会发展的需要。
参考文献
［1］杨沛霖，孙锦艳.浅谈教学医院对临床实习生的管理［J］.甘肃中医，2005，18(11):38-39.
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8月23日，台湾一名邱姓男子在家中坠楼被判定脑死，24日，其家属同意捐赠器官。同日，在新竹南门医院摘取器官，台湾大学医学院附属医院（下称台大医院）器官移植小组取走肝、肺、肾等4项主要器官，台湾成功大学附属医院（下称成大医院）获得心脏，之后随即分别送往台大医院及成大医院给五名患者进行移植手术。25日，台大医院发现，有关器官的检验结果书面报告显示，艾滋病病毒测试反应为阳性。院方在与死者家属沟通后才获悉，死者生前为男同性恋者。
事后初步调查发现，台大医院查验死者的血液样本报告中，艾滋病病毒感染检验结果为“reactive”。但在电话报告中，由于检验师在叙述时语气平缓，加之non-reactive与reactive英文读音类似，协调师一时意会将之当做“non-reactive”，认为捐献者各项检验结果都正常，随后将之通知给移植团队，最终导致此灾难。
台湾卫生署在8月30日接到台大医院和成大医院提交的调查报告后，决定对其各开出台币15万元的罚单，该专案小组还将继续调查此案，一个月内公布调查报告。
不过，在台大医院送交卫生署的报告中，台大认为这次出错的协调师属于卫生署器官劝募网络的外聘人员，而非台大医院员工，所以台大医院认为出错的是卫生署人员，卫生署亦应承担责任。
因此次事故，被疑听错检验结果的协调师压力很大，很多台湾民众开始在网络上支援她。台湾《苹果日报》引用该协调师朋友的说法报导，这名协调师坚持没听错，其他协调师也对媒体强调，在电话听取检验报告过程时，协调师必须重复念出检验师所报告的结果，所以检验师是否报错，将可能变成未来调查的重点。
台湾移植医学学会理事长、成大医院教授李伯璋对《财经》记者表示，通常误植艾滋器官发生错误几率很小，此次实属意外。然而细究其原委，事故并非仅仅一词之差那般简单，台湾器官捐献与移植体系中的设防重重失守才是根源。
四重失守
台湾卫生署医事处处长石崇良对媒体介绍说，捐献者的血液检验，包括有B型肝炎抗体与抗原、C型肝炎抗体、艾滋病病毒、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫等七类八项。其中，若呈艾滋病病毒阳性反应者，就意味着完全不能捐赠器官，其他项目检验呈阳性则有条件捐赠。艾滋病毒是人类免疫缺乏病毒(HIV)的俗称。
此次事故中，上述检验结果用英文书写，只有HIV的定性检测结果是reactive、non-reactive，其他均是positive（阳性）以及negative（阴性），可以理解的是，如若检验师口述如此多英文单词发生口误或是听错，则有可能将HIV阳性当做阴性。
台湾每个器官移植医院都有约一至两名协调师，协调师的工作通常是在医院接到器官捐赠消息之后,就赶到捐赠者所在医院，确认捐出器官，接着进入登录系统，安排检验，上传所有检验报告，并电话通知受赠医院移植团队窗口，还要同时召集医师、安排取器官的交通时间、通知受赠家属、拿捏到院时间、联系手术室。
按照台大医院的器官捐献与移植标准流程，在捐献者体检结果出炉后，检验师须先将结果上传到院内病历系统，然后电话告知协调师结果，协调师同时应在电脑病历系统中再次确认。协调师通知移植团队后，主刀医师应于手术前查看电脑病历系统，再次确认捐献者器官健康状况。
在台大医院的流程中，检验报告需要通过计算机及电话两个渠道来通知移植团队，出于争取时间的考虑，检验师常先电话通知移植团队的协调师。
此次事故中，包括移植协调师与检验师确认失误在内，有四道防线失守。
其一，移植前检验把关。台湾《人类免疫缺乏病毒检验及感染者权益保障条例》第11条规定，医疗机构在移植前，一定要施行艾滋病病毒检验，对于呈阳性检验结果的器官不得使用。
坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时，自其保健卡无从得知艾滋病信息，而死者家属也没有通报其是同性恋者，属于艾滋病高危人群。
李伯璋介绍说，该名捐献者长期受到卫生署疾病管制局的监管，但医院的器官移植系统和疾病管制局系统无信息沟通，因此造成这次意外。因为目前台湾的医院没有向主管部门查询艾滋病患的程序，均为医院自行检测。另外，出于保护隐私的考虑，艾滋病信息不会特别标识在其保健卡上。
如若保健卡上标识艾滋病，医护人员就能够有所警觉。面对艾滋病患者，医护人员不知情的事件并非个案。就在今年8月中旬，台湾林口长庚医院一名怀孕的麻醉科医师，在不知情且无防护的情况下，因急救一名艾滋病患者而被喷溅不少血液。艾滋病的主要感染途径即血液传染、母子垂直感染和。
不过，对上述看法，台湾疾病管制局称从未以“隐私保护”为由拒绝提供信息。该部门表示，医院可通过“器官移植登录中心”，在线查询艾滋病数据。但为保护隐私，不接受医院直接来电查询。
其二，邱姓男子在新竹南门医院捐赠器官，血液样本送到台大医院检验，而台大医院协调师在新竹南门医院与台大医院检验部电话传达检验结果时发生错误。
其三，协调师在听到检验结果后并没有进行书面确认，即传达给移植团队。
其四，移植团队在得到协调员信息后并没有进行术前书面确认。按照程序要求，医生需要看传真或扫描的检验报告，但当时所有医生都只看器官移植登录中心的结果，而那正是协调师错误输入的数据。
目前五位受捐者中，在成大医院被移植心脏的一位30多岁的女患者，已被检出HIV抗体。而47位医护人员中亦有部分人员接受预防性给药，之后还需追踪病毒量一个月，至少观察三个月甚至更久，若抗体消失且无验到病毒，表示未遭感染，若持续都有抗体且验到病毒，意味着已感染，需终生服药。
移植风险几多
台湾卫生署的专案小组在无预警检查台大医院后总结，台大医院必须将改善流程见诸文字，尽速修正标准作业书；重大检验报告应有提示机制，并应同时通知协调人员及移植小组医师，并经医师确认；应将HIV检验列为移植前八项紧急检验项目之首，并加注说明为阳性者不得作为器官捐赠之用。
这次意外事故也反映了台湾医疗体系的不完整。美国阿肯色大学外科及器官移植科主任吴幼民告诉《财经》记者，从目前报道得到的信息看，这次事故说明在器官捐献体系上台湾欠缺不少。
首先是器官捐献者的选择。台湾在捐献者病史检查方面不够严格。美国有一整套的问卷要登记填写，当事人签字之后才可以移植。同时，受捐者要收到通知并签订知情同意书，其内容包括，即使捐献者是HIV阴性，也有传染艾滋病的风险，因为HIV检测还有窗口期。所谓窗口期，指感染HIV后，HIV在体内复制需要一段时间，而产生HIV抗体，也需要一段时间。因此处于窗口期内的血液虽然检测不到病毒，但可能具有感染性。台湾疾病管理局亦称，仅通报HIV感染者数据，并不能涵盖尚未筛检的感染者及筛检尚处窗口期的感染者。
吴幼民介绍，2009年美国曾有一案例，移植前54天该同性恋捐献者还正常，但在手术前11天血清查出HIV阳性。
其次，从台湾的捐献移植程序中可见此次事故是系统性问题，而非偶然事件。美国在检测结果书写等每一个环节都需要两个人签字，同时还要核对受捐者编号，护士会再次确认，并大声读出来。
浙江大学医学院附属第一医院郑铭豪撰文介绍，澳大利亚组织器官捐献时，对捐献者的病史必须详细查问，并记录在病历资料中。如既往病史和既往社会史，包括吸烟史与饮酒史；过去12个月内感染HIV等传染病的高危因素，如静脉注射、文身、人体穿孔、活动性同性恋或双性恋或接触高危的异性恋行为，并且输血史需根据国家规范记录。同时，还需注意糖尿病史以及癌症情况，等等。
吴幼民认为，在实验技术即窗口期的检测方面，大陆和台湾也需要加强。血液样本的HIV检测，仅抗体检测和抗原检测还不够，不能确诊最近感染HIV的情况，因此还需核酸检测技术（NAT），如此可在HIV潜伏期8天到12天内查出来。目前美国部分医疗机构在器官捐献时执行窗口期检测，即进行核酸检测，美国也在考虑立规来做这件事。
不过，这次台湾事故不是亲体捐献，而是尸体捐献，其捐献移植的时间是以小时计的，因此尸体捐献没有那么多时间进行核酸检测。
大陆已经意识到核酸检测的重要性。8月在哈尔滨市召开的2011年血站核酸检测暨血液安全工作会议上，卫生部医政司司长王羽透露，开展核酸检测工作已作为重大公共卫生项目纳入卫生事业“十二五”发展规划，到“十二五”期末，血液筛查核酸检测技术将基本覆盖全国。
台湾镜鉴
中国大陆器官移植始于20世纪60年代，近年来每年有约1万人次接受器官移植手术，有约150万潜在的器官移植受者，终末期肝病患者每年就有约30万急需移植挽救生命。一次成功的器官移植要经过五个步骤，首先是公民心脏死亡遗体器官捐献，其次由器官获取机构获取捐献器官，再通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS）获得器官分配与共享，然后进行器官移植，最后是科学登记。
整个移植过程要符合卫生部的器官移植宏观的操作规范，而每个具有人体器官移植资质的医院还有具体操作流程。总体看，大陆与台湾的捐献移植程序稍有不同，大陆医院目前很少有专职协调员，只有医护人员或红十字会在联系器官来源。
职业协调员只有深圳等地在尝试，其他只是构架，具体工作处于起步阶段。大陆的协调员主要负责对患者和供者以及双方的家属进行沟通协调，进行劝捐，基本上不参与具体的医疗方案和相关事务。因此，检验室与手术医生、手术室以及血库等相关部门的联系、协调都是直接进行，而不通过协调员。如果医院进行相应检查检验发现配型吻合，医生会抽取检验标本，将结果直接通知主管手术医生。
四川大学华西医院泌尿外科主任医师卢一平长期从事肾脏移植，他在接受《财经》记者采访时分析，大陆医疗机构也应该吸取台湾此次事故的教训。虽然大陆不需要协调员来做这些事，但有时候为了赶时间也可能电话通知，所以理论上有可能在表达或获得信息之际产生误差，需要在保证及时性的同时强调准确性。这就要求除了使用电话联系以保证及时之外，也需要有书面（包括传真、纸质检验单、电子版检验单通过内部网络传送等）的通知来保证准确无误。
卢一平介绍，目前，大陆的正规医院对包括移植供、受者在内的所有外科手术在术前都会进行包括HIV在内的被称做“输血前全套”（包括乙型、丙型肝炎，梅毒，HIV）的检查，以便对上述常见的血液传播性疾病进行初筛，如果结果呈阳性，还会送当地疾控中心进行确诊实验来进一步明确，所以理论上，依据相关的程序和措施可以避免类似事故发生。
无论如何，从概率上讲，只要做器官移植，就有可能发生感染传染病事故。吴幼民认为，其中主要问题是能不能有效管理，进行逐级上报，以及能不能有效监督。
但这些工作在国内尚远未完善。
一位山东红十字系统工作人员透露，目前中国的捐献体系并没有与疾控中心等部门共享艾滋病高危人群的数据库信息，“红十字会只是器官捐献体系中的一个环节，更多工作系卫生行政部门负责”。
保护艾滋病患者隐私正是台湾疾病管制局的理由，他们担心医疗人员是否能不泄漏其隐私。不过，中国协和医科大学生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅认为，类似台湾艾滋器官移植情况，器官捐献之际应该标识艾滋病高危人群。因为导致他人感染致命传染病的危害，比泄漏隐私危害更大。这就需要平衡保护隐私和维护他人健康安全。
