精神疾病的诊断思路范例(3篇)

精神疾病的诊断思路范文篇1

【摘要】生物心理社会医学模式自提出以来，逐步被社会接受，但要在医疗活动中真正体现和运用这一模式解决医疗问题还需要从医人员和社会群体不懈的努力，在这一方面，精神科医生已经迈出了一大步。

【关键词】医学模式精神科治病救人

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.045

医学模式可以说是人类对待疾病与健康保健的一种观念，这种观念可以指导人们朝着适当的方向去思考疾病的发生发展规律，然后根据规律去研究疾病的治疗与预防。医学发展至今，已经先后出现了三种医学模式即：自然哲学医学模式、生物医学模式、生物心理社会医学模式。

1977年，ENGELGL提出了生物心理社会医学模式至今已有三十多年，尽管这一模式已经得到了社会的公认，但是在实际医疗活动中，要真正的体现这种模式，还需要不懈的努力。

作为一名从业二十年的精神科医生，现在从精神科专业的角度谈谈生物心理社会医学模式下的治病救人。

1整体评估

在所有的医学学科门类中，精神科是最能体现生物心理社会医学模式的一门学科，精神科面对的疾病，经常不能通过目前的检测与检查技术找到生物学的病理依据，无法通过患者病理生理的改变给出合适的诊断。但病人确实出现了异常，异常的评价主要是心理社会的评价指标，所以说精神科这一门学科从建立开始就一直实践着生物心理社会医学模式。精神科的病史收集不仅仅来源于病人的主观感受和客观的生化仪器测量，还来源于同事亲人朋友对病人行为言语活动的描述和感受。因此精神医生十分注重对求治者的整体评估，只有对病患给予整体评估才能获得全面的信息，通过对收集的信息进行适当的分析然后做出合理的诊断与治疗。

曾经在精神科门诊见到这么一个病人：莫名的全身皮肤瘙痒，在各大医院的皮肤科治疗大半年没有一丝改善，病患为此焦躁不安，几乎每天都处在看病检查服药当中，生活工作节律全被打乱。几经辗转后不得已来到精神科门诊，精神科医生根据求治者的性格特征、家庭关系、工作环境结合他的求医经历，考虑为躯体转换障碍，给予服用抗忧郁药物治疗，两周后皮肤瘙痒得到明显缓解，病患如释重负，生活从此回归正常。

精神科的门诊还会时常见到，在各大医院心内科治疗多次无效的“心肌梗塞”患者，患者主观的感觉就是难以诉说的心痛及对濒临死亡的恐惧，速效救心丸起初治疗有效，后面发作次数频繁，效果不显，且有时也可以自行缓解，但是没有发作的日子里患者非常恐惧，害怕再次发作。最后这类在普通内科的“疑难杂症”会被推荐来精神科就诊，而对精神科而言这是一类非常常见的疾病——“惊恐发作”。其实如果普通内科医生能够把关注疾病组织的思路改变为关注患者的整体，给予患者较好的整体评估，是比较容易能判断这类疾病的。

2用心感受

精神病患者与其他疾病患者不同，几乎所有其他疾病患者都是主动求医，唯独精神科患者很大部分是被动求医，因此，主动诉说疾病是很难的，病史的获得一部分靠患者生活密切接触者，一部分是依靠医生与患者深入接触的交谈，医生从患者的只言片语和行为方式中去感受患者的疾病状态，从而给予合理的分析和恰当的治疗。

记得刚刚走出校门进入精神科医院工作时，对通过腹部触诊就能判断肝脏疾病程度的普外科专家钦佩不已，本专业的医生开玩笑说：“呵呵，精神科医生都不需要触诊，听患者讲几句话就能诊断疾病”。确实，精神科医生需要高超的“听诊”功夫和察言观色能力，患者一个看似不经意的动作与言语或许就是我们深入了解其内心动态的突破口。

精神科经常会遇到几天不言不语不动的患者，用现代生化仪器检查未发现有哪个器官系统存在明确疾病，面对这种状态，需要精神科医生用心去整体评估，去感受患者出现这一状态的渊源，去判断患者产生木僵的可能原因，然后对症下药。

3学习无止境

精神科医生不仅仅需要医学基础扎实，还需要有丰富的人文知识、心理学知识、社会学知识、哲学知识，说医学是自然科学与社会科学的结合体，精神科充分体现了这一点。

精神科的每一个患者疾病都不能与他生活工作学习的环境分开，因此要治疗好患者，就必须了解他的全部状态，不仅仅是躯体状态。

精神科的前辈曾经讲过一个让人扼腕的故事，一名优秀的体育运动员，因为自杀未遂住进了医院，起初不配合治疗，多次企图自杀。经过治疗后，状态全面改善，积极与人交往，和家人相处极好，否认有自杀的意愿，鉴于病情评估已经痊愈，家属将患者接回家，回家第二天，患者即自杀成功了。原来患者为了能实现自杀的目标，发现在医院是不能达到目的的，那就一定要出院，出院则一定要病情得到控制，而精神科疾病的痊愈没有仪器监测的客观金标准，只有靠主管评估，这样患者就给家属和医生表演出痊愈的状态，瞒过医生和家属，当时前辈告知我们人的意志是非常强的，抑郁症病人一旦有自杀企图，是非常难改变的。精神科医生通过这一事例也提醒任何一个疾病确实都有生物学基础，只不过，现代医学的技术手段尚不能全部监测而已。

精神科时常还会遇到这种情形：所有的精神病性症状已经消失，情绪稳定，看起来一切回复正常状态了，但是出院后很快又会重新住进医院，经过深入了解发现，患者的疾病状态虽然已经消失，可是却无法回归社会，之前的朋友亲人同事对患者的接纳并没有及时回复常态。这些因素医者难以去影响和治愈，需要整个社会的努力。

医学无止境，人类对自身的认识还仅仅是冰山一角。在新的医学模式下，作为治病救人的医者必须在不断丰富自己的医学知识的基础上，增加自己的社会学、心理学、哲学知识，在接受患者提供言语信息的同时去体会患者内心的真实感受，整体评估给予合理的治疗方案。

参考文献

［1］周绍辉.现代医学模式形成与疾病治疗［J］.医学与哲学，2000，21（8）：5-8.

［3］刘文其，康敏，覃玉桃.现代医学模式下肿瘤学研究生培养面临的挑战［J］.临床医学工程，2012，19（8）：1410-1412.

精神疾病的诊断思路范文

1.1主诉:是患者此次就诊的主要原因,好的主诉应满足3点要求:(1)能导致第一诊断;(2)简明精炼,一般1~2句话,20字左右;(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月,加重致不能行走5d”,而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”,如果主诉写成“双下肢无力半月,不能行走5d,伴大小便失禁2d”就更加准确;还有患者主诉“腹痛16h”,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点;还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”,住院初步诊断为急性白血病;慢性肾炎;腹部包块待查;间质瘤可能性大,根据主诉并不能引导做出第一诊断。

1.2现病史:现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写,如1例主诉“头痛6d”,现病史中却未描述头痛情况,通篇描述的是头晕及其伴随表现;1例主诉为“转移性右下腹痛10h”,现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程;其次是记录不规范,如1例现病史中描述“体重下降6斤”,不详细记录在多长时间内体重下降,规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词(语)模糊、不准确,如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语;标点符号使用不当也是现病史中常见的问题,如1例头痛的患者,在现病史中记录“头痛时无视物模糊,肢体无力及麻木”,从字面上理解该患者头痛时无视物模糊,但伴随有肢体无力及麻木,而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”,实习生将该使用顿号的地方错用为逗号,这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗,也可能引发不必要的医疗纠纷。

1.3既往史(包括系统回顾):既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾,训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看,主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等,在相应的系统回顾中却未提及;另一常见的问题是记录不符合逻辑,如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。

体格检查(包括专科检查)体格检查是住院病历的主要内容之一,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况,胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况,心脏及血管系统检查不描述周围血管征,腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”(胸部视诊)、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴结未及”等,这样的描述既不符合文法,也不符合医理,准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度,腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏,左侧肋缘下未触及脾脏”,“全身浅表淋巴结为触及”。

诊断住院病历的诊断名称应确切,主次分明,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整,如诊断“高血压病”,但不具体诊断出高血压病的分级;诊断“慢性心功能不全”,却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到,如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者,诊断①脑梗死,②左侧面神经炎,在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。

2实习生病历书写训练的指导策略

带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性,对实习医师书写的病历必须认真修改,及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体,是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结,既是确定诊断及制定防治措施的依据,又是临床科研的重要资料,更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件,常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中,带教医生除严格训练学生的临床操作技能外,必须十分重视医疗文书的书写教学,其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历,带教医生应严格把关,及时审阅、修改,并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法,力争做到准确无误。

加强临床基本知识和基本技能教学,提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料,经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式,是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶,可以清晰地反应医生的临床思维过程。因此,要想写好住院病历,仅知道其书写要求是远远不够的,扎实、全面、系统的诊断学和临床各科理论知识才是基础。带教老师应在带教工作中,结合临床实际加强对学生基础知识和基本技能的临床教学,启发学生的主动临床思维,使学生在诊断疾病的过程中得到乐趣、体验成就感,以利于学生对问诊及体格检查内容的理解和记忆,让学生懂得病史、体格检查及诊断之间的因果关系,提高住院病历的书写水平。

精神疾病的诊断思路范文

方法：对30例腹腔积液患者病因诊断分析总结。

结果：常见原因：①肝脏及门脉系统疾病（肝硬化）；②腹腔恶性肿瘤引起腹水；③腹膜感染性疾病（结核性腹膜炎）；④心血管系统方面疾病、肾脏疾病、腹腔脏器破裂、其它各种原因导致的低蛋白血症等。

结论：对腹腔积液患者病因分析，为明确诊断提供思路，给治疗争取时间。

关键词：腹腔积液病因分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.666

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）11-0397-01

1资料与方法

1.1一般资料。性别：男20例，女10例。年龄30―70岁，婚姻：全部已婚，文化程度：小学25例，初中3例，高中2例。病程3-60天。

1.2方法。对临床资料中的临床症状、辅助检查、治疗及最后诊断等进行性回顾分析总结：

1.2.1临床症状。前期症状：本组20例患者有上腹部闷胀不适、食欲下降、乏力、精神差，无发热，起病缓慢。6例患者乏力、精神逐日变差，体质消瘦，起病缓慢，无发热。4例患者发热，甚至高热，高热时精神差，热退后与正常人无异。呈不规律发热，无腹痛、恶心、呕吐，发病急。

1.2.2主要症状。腹胀。

2结果

2.1血常规：20例白细胞计数正常，血红蛋白低。4例白细胞计数升高。6例正常。

2.2腹部彩超：30例腹腔不等量积液，其中20例彩超报告肝硬化，10例肝脾正常。

2.3腹腔液化验：26例符合漏出液指标，其中6例患者行恶性肿瘤细胞学检查阳性。4例积液符合渗出液指标。

2.420例前期有上腹部闷胀不适、食欲下降、乏力、精神差，无发热，起病缓慢、积液符合漏出液指标、恶性肿瘤细胞学检查阴性的患者，诊断为：肝硬化腹水。6例前期有乏力、精神逐日变差，体质消瘦，起病缓慢，无发热，积液符合漏出液指标、恶性肿瘤细胞学检查阳性患者，诊断为卵巢癌或宫颈癌。4例前期有发热，甚至高热，呈不规律发热，无腹痛、恶心、呕吐，高热时精神差，积液符合渗出液指标、恶性细胞学检查阴性患者，诊断为：结核性腹膜炎。给腹腔放液后，抗结核治疗3-10天，发热消退，腹腔积液逐日减少，抗结核治疗一个疗程后，未再发病。

2.5本组30例病例中，通过彩超及肝功能检查，明确诊断为肝硬化腹水20例。通过诊断性治疗（给抗结核药）确诊为结核性渗出性腹膜炎4例。其中6例经过一周诊断性治疗无效而转到专科医院明确诊断为盆腔恶性肿瘤。