循证医学的基本概念(6篇)

循证医学的基本概念篇1

临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].

2实现最优化

医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.

3生命伦理学观念下的循证医学教育

3．1教学目的

在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.

3．2教学方法

3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.

3．3教学效果

为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。

3．4教学调整

近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.

4讨论

循证医学的基本概念篇2

成功的处方药概念营销，能够确立新的竞争框架，在众多的竞品中脱颖而出，达到迅速在医生心目中确定领先地位的效果。

处方药的营销有三重境界：

第一重境界：概念营销

第二重境界：循证营销

第三重境界：关系营销

国内医药企业的处方药营销几乎全部停留在第三重境界；绝大部分外资和合资企业的营销属于第二重境界；个别有远见卓识的外资和合资企业采用了第一重境界的营销，取得了有目共睹的骄人业绩。

靠第三重境界的关系(带金)营销完成原始积累的国内企业，如果不提升营销的水平，必然会在越来越严峻的市场竞争中落败。而概念营销并非外企的专利，只要有想法、有办法，国内的产品同样可以进行成功的概念策划。

处方药概念营销分类

1．疗法概念营销

定义：一种新的治疗常规或标准(类似于临床治疗指南或真正发展为指南)。

策略：

(1)将自己的产品置于疗法概念中的有利位置；

(2)向临床医生推广该疗法；

(3)临床接受了该疗法，就自然确定了该产品的竞争地位。

案例：北京萌蒂(专业生产治疗癌痛的处方药)推出的《癌痛治疗三阶梯》，遵循了根据个体病情轻重逐级给药的原则：

轻度疼痛给予非阿片类(代表药物为意施丁)，为第一阶梯；

中度疼痛给予弱阿片类(代表药物为奇曼丁)，为第二阶梯；

重度疼痛给予强阿片类(代表药物为美施康定)，为第三阶梯。

《癌痛治疗三阶梯》因为有理有据，又能简化临床医生的处方选择过程，在作为一种治疗规范在全国推广后，迅速被临床接受，从而确定了萌蒂的意施丁、奇曼丁、美施康定等多个产品的竞争地位，营销取得极大的成功。

2．机理概念营销

定义：对药物发生作用的原理进行提炼，创造新的概念。

策略：

1．深度挖掘该产品发挥药理作用的各个环节，找出关键点；

2．全面梳理临床分类标准和概念，找出机会点；

3．用上述关键点弥补机会点，并赋予逻辑的概念名称。

案例：杨森吗叮啉的“胃动力”。吗叮啉为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃一食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流。

上段所述是药理和生理学专业术语，这些专业词汇虽然医生都能够理解和接受，但是不容易记忆，所以杨森经过加工，提炼出一个词：“胃动力”。“胃动力”指的是胃肠道平滑肌蠕动，是一个生理学范畴的概念，但是经过提炼和后续推广，胃动力不足从一种消化不良的内在表现变成了病因，变成了一种分类标准，并快速造就了吗叮啉的成功。“胃动力”概念的成功还表现为很容易被普通消费者接受，吗叮啉转为OTC后，这个概念更是被表达得淋漓尽致，为营销成功立下汗马功劳。

发展处方药概念的思路

处方药的概念发展不能信马由缰，必须遵循严密的流程，总体思路包括以下三个步骤：

1．建立假设：结合市场机会、临床进展、竞品策略，对产品进行深入分析，寻找关键点和机会点，提出概念假设。

2．收集证据：在此概念下寻找证据，收集国内外专业文献，听取专家意见，按照循证医学的原则罗列出A类、B类和C类证据。

3．建立逻辑：对所有证据进行结构化处理，在逻辑推理的基础上提炼出概念。

最终的概念必须符合以下评价指标：科学性、创新性、引导性。

科学性指的是不但要有循证依据，还要符合逻辑，这样才能够被专业人士接受；创新性指的是不但概念要新颖，还要符合国内外主要学术潮流；引导性是最终目的，指的是或者在新概念中明确自己的竞争地位，或者成为新概念的代表药物。

发展处方药概念的原则和方法

一个原则

发展处方药必须坚持以科学证据为本的原则。

处方药的概念发展不是一个创意过程，而是逻辑推理的结果，像目前很多OTC尤其是保健品那样凭空编撰概念是行不通的。

三个方法

1．联合其他产品共同形成治疗常规，并赋予临床学或医学哲学高度的概念。如通过医学模式，由生理学治疗模式向社会――生理――心理模式的转变，可以带动抗抑郁药的推广。

2．将生化、生理、解剖学的机理运用到临床。如上述的吗叮啉案例。

3．对现有临床概念进行梳理和整合，创造新的概念。如笔者2003年为丽珠的“达吉”创造的新的消化不良概念：“酶缺乏性消化不良”。

丽珠销售的韩国产品“达吉”含有多种消化酶和熊去氧胆酸，其中多种酶能够在消化道内精确定位释放，可以说在消化酶制剂中，“达吉”确实是一个好产品。此前，丽珠以200万元人民币的年服务费聘请一家著名外资广告公司制定了推广策略，主推消化酶的精确释放优势，市场反应不佳。

笔者通过研究发现，“达吉”面临的难题不是在消化酶品类中的地位问题，而是整个消化酶品类整体低迷的问题。当时的消化不良医学分类有两种：一是分为器质性和功能性，二是分为动力性和化学性。如图1所示。这种分类对“达吉”有两个不利之处：第一，分类中没有提到酶缺乏，“达吉”没有根基，不容易被医生想起；第二，即便是“达吉”能够成为化学性消化不良竞争框架中的代表产品，和动力性的、器质性的产品也是并列、对立、排斥的关系，和吗叮啉会形成直接的竞争。

笔者进一步对国内专家进行探访，发现了两个关键点：第一，所谓的化学性消化不良，其实就是消化酶缺乏造成的；第二，消化酶缺乏与否与其他分类不排斥，也就是说，动力性的、器质性的和功能性的消化不良都有可能有消化酶缺乏，当然也可能不缺乏。

现在的情况比较明朗，那就是推出“酶缺乏性消化不良”概念，把消化不良分为酶缺乏性和酶不缺乏性，其中酶缺乏性消化不良与器质性、功能性和动力性是交叉关系，而不是并列排斥关系(如图2)。把“达吉”定位为“治疗酶缺乏性消化不良的第一选择”，将含有多种消化酶、精确定位释放等产品特点作为支持理由。

这样，“达吉”将原来的化学性消化不良概念淡化，从一个“边缘人”变成了不可或缺的治疗药物，和其他治疗胃病的药物由原来的竞争关系变成了联合用药关系。由此，取得了良好的效果。

小结

处方药概念营销的意义在于：

循证医学的基本概念篇3

循证护理近年来已在我国护理领域迅速推广，意为“遵循证据的护理学”，可定义为：慎重、准确和明智地应用所获的临床资料，结合护理人员的专业水平，考虑患者的愿望和价值，制定完善的护理措施。实践步骤为：确定问题;检查有关文献资料;评价证据的真实可靠程序及临床价值;根据资料、护理人员、患者三者之间的能动关系制定最佳护理计划;实施计划进行自评和评议。中医基础理论以整体观念和辩证施治(护)为特点，以中医脏腑经络气血津液的生理与病理为基础。中医一贯重视护理，古训有“三分治疗，七分护理”之说，中医护理包括精神修养、个人卫生、环境卫生、饮食护理与禁忌及用药护理等方面的内容。为适应现代护理模式的转变，在护理工作中充分发挥循证观念，围绕以“患者为中心”创造特色整体护理。

2循证护理与中医基础理论的联系

2.1以实证为依据循证护理的核心思想是寻求证据，应用证据。以有价值的，可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，应用实证，以对患者实施最佳的护理。中医基础理论是通过整体人体感官的“望、闻、问、切”获取患者宏观物理表象及自我感受，将这些信息“四诊合参”，经过归纳、辨析，形成对疾病的原因、性质、部位、功能状态的认识，作为论治施护的目标和证据。两者都重视临床证据和文献依据，但层次、角度和目的有区别，循证护理注重的是对诊断和治疗结果的量化，标准化分析与评价，主要用于指导临床决策，而中医护理更重视患者个体的主观感受和客观表现，对文献研究也偏于定性而无量化，缺乏统一标准。

循证医学的基本概念篇4

1明确中西医概念的本质区别

在中医学教学中,普遍存在学生对中医学理论体系认识与认同困难的问题。由于学生已接受了西医理论,故在学习中医学时常有先入为主的思想,习惯将中医的“心”“肾”与西医的“心”“肾”进行比较,对“心主神明、肾主纳气”等中医脏腑功能感到不可思议,不能认同。因此,必须使学生清楚地认识到中医的“脏腑”与西医的“内脏”“器官”等,在概念上有很大区别。西医的内脏是解剖上有形可见的,而中医的五脏六腑是一个功能上的概念。如中医将“心”的功能归纳为“主神明、主血脉”,其含义已超出解剖概念的“心脏”。因此,教学中要注意引导学生用中医的思维理解中医,用西医的概念学习西医,不能相互混淆。另外,中医的“证”与西医的“病”有本质区别。西医的“病”指人体的器质性病理变化,临床中有实验室证据可循;而中医的“证”是机体功能失调后连带出现的一系列证候群,更多的是人的一种主观感受。

2训练学生的形象思维,进行直观教学

中医的“望、闻、问、切”和西医的“视、触、叩、听”都是从研究病人的外在表现,即症状和体征开始的。但中医四诊重点在于把握机体脏腑气血经络的外在表现及相互联系,用取象比类、由表及里的方法,借助阴阳五行理论,把生理功能、病理表现、体表部位进行归纳总结,形成一个整体、恒动的系统。中医学独特的司外揣内、取象比类等认知方法属于形象思维,其建立在宏观的自然观察、表象观察基础上,并以哲学为核心,注重整体联系和感悟、推理,经高度概括、抽象而成,与现代医学的微观结构和直观形态的思维方式截然不同。因此,训练学生的形象思维,注重功能模拟和直观教学尤为重要。在教学中,可采用表象和形象化的语言解释枯燥的名词术语,应用临床病例的辨证分析提高学生思维能力;运用教学的直观性原则,调动学生视听等感官功能;采用各类直观教具,特别是运用多媒体技术将抽象的中医理论形象化、具体化,以利于学生理解和记忆。

3注重教学的艺术性和技巧性,培养学习兴趣

中医学具有文学、艺术、哲学、社会学等人文科学和自然科学相融合的特点,具有西医学无法比及的丰厚的人文底蕴。在教学中,可强化中医学这一特点,引发学生的学习兴趣,并采用诗句、顺口溜等形式帮助记忆。如中药学及方剂学教学中,“穿山甲王不留,妇人吃了乳长流”,白虎汤主治“大热、大渴、大汗、脉洪大,四大症”等,这些琅琅上口的歌诀、顺口溜,既活跃了课堂气氛,又加深了理解、记忆。在针灸学教学中,讲授经络的循行路径时,除借助图片的动态演示阐明经络的循行外,还可对比武侠小说中的一些事例,以吸引学生注意力,增强感性认识,帮助理解记忆。这就需要教师不断提高自身的文学修养,多途径、多方式综合各类知识。

4突出中医学优秀的医学观念,适应医学模式的转变随着现代医学模式的转变和疾病谱的变化,中医学以人为本的医学观念和在慢性疾病、感染性疾病、康复医学、养生等方面的优势越来越显示出其独特的魅力。现代医学中高、精、尖设备和先进仪器的使用在临床中占有越来越重要的地位,但也容易导致“物化”倾向和产生大量的伦理问题,如“见病不见人”等现象已成为医患关系紧张的重要原因。而传统中医学具有重视人与自然、人与社会和人自身的整体性等观念。因此,在教学中突出中医学优秀的医学观念和哲学思想,通过运用和借鉴中医学在生命观、疾病观和临床诊治中的整体观念、辨证观念、天人合一思想,启发、熏陶、培养学生的医学思想,有利于学生建立科学的医学观点,适应医学模式的转变和21世纪医学发展趋势。此外,传授学生传统的保健康复技能,如针灸推拿、保健按摩、中药薰洗、刮痧拔罐等,使学生在强身健体的同时,学有所用,增强对祖国医学的认知。

循证医学的基本概念篇5

方剂学是研究和阐明方剂制方原理、中药配伍及其临床运用规律的一门中医基础应用学科，它是中医学的重要组成部分，亦是联系中医基础与临床各科之间的桥梁［1］。提高方剂学的教学质量对于培养高素质的中医人才至关重要。由于方剂学涉及到中医基础、中医诊断、中药学、临床各科及各家学说等多学科知识，并以证-法-方-药”为核心构成较为严密的学科知识体系，课程教学难度比较大，尤其是在本科学生尚未接触到临床课程和当前中医课时紧缩的情况下，让学生掌握方剂学系统知识和临证立法组方的技能，是件很不容易的事情。近些年，随着循证医学和转化医学的兴起和发展，其科学性和有效性已得到国内外学者的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变，教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段。结合两个新兴学科的特点及与传统中医药学、方剂学的联系，引发笔者对方剂学课程教学改革的思考。

1基本概念及与中医学、方剂学的联系

1.1循证医学

循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）提倡将最佳的临床证据和临床医师的个人技能相结合，并尊重病人的选择和意愿，进行临床医疗实践，促进临床医疗决策的科学化，从而提高医疗质量［2］。循证医学目前作为一门独立的课程已被很多医学院校纳入教学计划。在循证医学基本理论的基础上，以解决临床问题为出发点，围绕问题展开研究证据的检索、评价和利用，以及在无证可循时如何创造证据，以培养学生的循证思维和基于问题的研究、处理能力已成为教学的重点和教改的方向。

1.2转化医学

转化医学或称为转化研究，是近年来国际医学科学领域出现的新概念。通常是指打破基础医学与药物研发、临床医学之间的屏障，把基础医学研究成果快速有效地转化为疾病预防、诊断治疗及预后评估的技术、方法和药物，即从实验台到病床，再从病床到实验台”（benchtobedsideandbedsidetobench，简称B2B）的一种连续过程［3］，这一过程的实现是双向的。转化医学试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，架起一座沟通彼此的桥梁。

1.3循证医学、转化医学与中医学、方剂学的联系

传统中医学、方剂学与现代循证医学、转化医学既有一定的共性，又有一定的相关性［4-6］。传统中医学以整体观念、辨证论治为最大特色，从注重临床证据的收集到强调望、闻、问、切四诊合参；从未病先防、既病防变的防治思想到强调医患互信、个体化治疗；从注重中医、中药融合，突出医药一家到强调以临床为中心，重视临床实践；从以人为中心”的理念到临床—理论—临床”循环往复、不断提升的运行模式都与循证医学、转化医学具有相同的理念和运行轨迹。可以说，传统中医学就是朴素的循证医学和转化医学，蕴含着其原始思维和实践过程。作为中医基础课程之一，方剂学是研究治法与方剂配伍规律及其临床运用的一门学科，是联系中医基础理论、中医诊断学、中药学与临床各科的桥梁。真正的方剂学教学，不仅要让学生掌握方剂的组成，更要使学生知道遣药组方的道理，以便临床中灵活运用。要达到这样的目的，就要更新教学观念，充分利用一切新的教学理念和教学手段，在教学实践中不断开拓创新，循证医学、转化医学蕴含的新观点和新思路对传统方剂学的教学改革有很大的启迪和帮助。

2方剂学课程教学的现状及存在问题分析

2.1课程安排不尽合理

目前各中医院校方剂学课程教学大多安排在第二学年第三、四学期集中进行，加之方剂学等主干课程课时不断被压缩。这个阶段，学生尚未完全接触临床，缺乏必要的临床感性认识，对方剂制方理论的理解较为肤浅，掌握的方剂大多限于死记硬背的方药组成，加之考试结束后疏于经常温习，经过几个学期的遗忘，每到临床应用时掌握的方剂所剩已寥寥无几，学生常常反映脑中空空、一头雾水、不知所措［7］。这样的课程安排不太符合学生学习的认知规律。

2.2教学模式有待改进

据调查，目前方剂学的教学模式主要还是以教师课堂理论讲授为主。这种教学模式是灌输式的，凸显的是教师在教学过程中的主导地位。本该很灵活的知识和技能变成了固化的模式，某种程度上忽视了学生的兴趣和个性，不能很好地培养和提高学生自主学习的能力，导致学生处于机械的、被动的、应付式的学习状态，教学效果肯定不会太理想［4］。

2.3授课内容亟待完善

现阶段，全国各中医院校使用的教材不统一，教学水平高低不同，有些地方授课内容还存在不完善的情况。例如，由于课时所限等因素，本该重点讲解的总论和各章概述部分被压缩甚至忽略，这样很难使学生在学习过程中建立起清晰的方剂学知识框架体系；另外，方剂学授课的重点往往集中在方剂药物组成及配伍关系的分析，忽视了对方剂主治病证、病因病机的解析。这样很容易使学生知其然，不知其所以然”。不能充分理解医圣先贤遣药组方的思路，不能真正掌握方剂的精要之处。

2.4教师素质有待提高

循证医学、转化医学的内涵实质，是基础与临床的整合，理论与实践的结合，是多学科、多层次、多聚点，宏观与微观、预防与治疗、功能与结构、科学与人文的交叉融合，其教学理念要打破基础与临床、医学与药学、临床各学科之间固有的屏障，加强沟通和联系。这就要求一线专业教师，既要有精深的专业素养，又要有广博的知识结构。目前，各中医院校的教师大多是医学专业出身，知识面相对较窄，信息学、流行病学、统计学及相关人文科学的素养相对缺乏，其教师队伍整体素质有待进一步提高。

3方剂学课程教学改革设想

3.1优化课程设计

按照循证医学、转化医学的思想，在医学生基础课阶段，应鼓励他们早期接触临床，例如在理论课程进行的同时开展相应的短期见习、利用课余时间进入附属或教学医院进行短期的见习活动等都是比较好的选择。使学生通过对临床诊疗活动的了解，将临床遇到的实际问题带入基础知识的学习过程并努力解决，从而增进对基础理论学习的兴趣，增强基础知识和临床知识的联系。这在一定程度上就完成了从实验台到病床和从病床到实验台的双向教育过程，这一过程是潜移默化式的，即随风潜入夜，润物细无声”。近些年，以此为思路进行课程调整安排的教学改革不断深化，北京中医药大学实施的方剂学二段式教学”引人关注［7］。所谓二段式教学，一般前期第三学期开设第一阶段（72学时）的基础知识讲授课，经第四学期的临床见习后，于后期第七学期开设第二阶段（27学时）的理论与实践提高课。第一阶段方剂学教学重在理论基础，通过一定数量方剂的讲授，引导学生了解、掌握组方原理和配伍规律，培养学生初步分析、运用方剂的能力，为学习中医临床各科奠定基础。第二阶段方剂学教学目标定位在为学生提供方剂学基础与临床经验技能间的衔接。通过这一阶段的学习，使学生进一步掌握方剂运用和临证遣药组方的一些规律或技巧，解决临床实际问题，开阔思路，加深对辨证论治精髓的理解，深入理解方剂的学术内涵，培养和提高临床遣药组方的能力。这种渐进式、深化式的教学模式既符合中医药学知识结构的特点，也符合大学生的认知规律。经过多年的实践，收到了较好的效果，此种教学法值得借鉴推广。#p#分页标题#e#

3.2创新教学模式

传统教育重在知识灌输，适应现代临床需要的EBM临床教育则重在能力培养，即教会学生学习、发展。教师应充分运用课堂讨论、临床实践、辩论会及模拟病案分析等教学方法和手段，要求学生积极参与，变死学为巧学。即在有限的时间内，以解决临床问题为中心，掌握那些最有用、最迫切的知识，以实现学习的最优化。课堂讲授尽量以启发式”的PBL教学法代替注入式”、填鸭式”的强制灌输，重视学生能力培养和非智力因素的发展。

3.3完善授课内容

在方剂教学中，要重视总论及各章概述部分的讲授，这部分内容的有效学习可使学生了解中医方剂发展历史和规律，熟悉学科特征和内涵，掌握方剂组成与变化的基本结构和形式，为学生进一步学习具体方剂提供重要的认识论和方法论指导。另外，在中医辨证论治中，证、法、方、药是紧密联系和高度统一的，方剂学最重要的学术特征是方剂所主治的病证病机与确立的治法以及体现治法的方药配伍三者间的密切关联性、统一性［1］。方剂教学应以方证相关为主线，据证论方释理”，使学生在充分知晓方证病机、成方背景的基础上，理解药物配伍关系，掌握方剂的制方原理。有经验的老师会发现，这样的方剂学教学过程—从引导学生开始临床症状的解析，病证的判定；到治法的确立，方药的选择；再到剂量、剂型的调整，一直到方剂配伍原理分析，临床应用扩展。这一教学过程实际上就是循证医学思想具体的实现过程。

3.4提高教学能力

将循证医学、转化医学引入到教学中，对教学能力提出了更高的要求。根据循证思维训练的特点，教师除了拥有传统教学所必须的能力，即具有扎实的理论基础和丰富的临床经验的基础上，还应具有深厚的人文精神，即在诊疗及教学过程中对患者和学生的关爱和尊重。此外，还需要具有自主学习，不断更新知识的能力［8］。同时，循证医学是以问题为中心的，教学中需要教师引导学生积极参与提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。教师应掌握并灵活运用PBL等启发性教学方法与手段，激发学生的自主意识，培养学生的创新精神、科研能力及实践动手能力［9］。

循证医学的基本概念篇6

【关键词】循证医学;循证检验医学;诊断性试验评价

当今时代是“证据的时代”（evidenceera）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—ArchieCochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的DavidSackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidencebasedmedicine，EBM）的概念。

1循证医学（EBM）

1.1循证医学的含义DavidSackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。

1.2EBM的证据证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomizedcontrolledtrial，RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果，这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。

EBM证据分级:Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematicreview，SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。

由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。

2循证检验医学（evidence-basedlaboratorymedicine；EBLM）

2.1EBLM的含义是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。

EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。

2.2EBLM的研究方法（1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematicreview；SR）；（3）临床指引（clinicalguideline；CG）

2.3EBLM与质量管理的关系根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］。

如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题：（1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？

在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。

目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA88为代表的法律文件和ISO15189主要推荐标准两种形式。CLIA88是1988年又通过了对CLIA67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准，即ISO15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。

由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。

3循证检验医学与诊断性试验评价原则

（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。

4诊断性试验评价的相关指标

4.1敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)%=TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100

理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。

4.2特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)%=TN/(FP+TN)×100=d/(b+d)×100

理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。

4.3阳性预测值（positivepredicativevalue，+PV）阳性预测值(+PV)%=TP/(TP+FP)×100=a/(a+b)×100

是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。

4.4阴性预告值（negativepredicativevalue，-PV）阴性预测值(-PV)%=TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100

理想的-PV100%，指所有阴性结果中真阴性的百分比。

4.5诊断效率诊断效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100

4.6

似然比阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b/(b+d)

真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。

阴性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特异度=c/(a+c)/(b+d)

似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率，及验后概率。

4.7诊断指数诊断指数=敏感度+特异度

5几种方法联合应用

5.1平行试验(paralleltest)是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。

平行检验敏感度=敏感度甲+(1-敏感度甲)×敏感度乙

5.2序列试验(serialtest)是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。

平行检验特异度=特异度甲×特异度乙

序列检验敏感度=敏感度甲×敏感度乙

序列检验特异度=特异度甲×(1-特异度甲)×敏感度乙

举例：

试验甲:敏感度=80%，特异度=90%

试验乙:敏感度=90%，特异度=85%

平行试验敏感度=0.80+(1-0.80)×0.90=0.98=98%

平行试验特异度=0.90×0.85=0.765=76.5%

仍以上例为例:

序列试验敏感度=0.80×0.90=0.72=72%

序列试验特异度=0.90×(1-0.90)×0.85=0.985=98.5%

6诊断性试验证据的评价原则

6.1真实性（1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;（3）无论诊断性试验的结果如何，参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性。

6.2实用性（1）试验可否在本单位开展，并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。

6.3适时性

7循证检验医学的实践

（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］，按循证检验医学的评价原则，标准及要求进行研究，取得不少成果。

【参考文献】

1杨振华，王治国.临床实验室质量管理.北京:人民卫生出版社，2003，49-51，156-157.

2申子俞，杨振华，王治国.循证医学与循证检验医学.医院管理学，临床实验室管理分册.北京.人民卫生出版社，2003，1:211-219.