各种护理诊断及护理措施范例(3篇)
各种护理诊断及护理措施范文
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、分级护理制度
（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床旁交接班。
（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.提供护理相关的健康指导。
四、术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；医学专用方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
各种护理诊断及护理措施范文篇2
【关键词】昏迷病人；接诊分诊；急救护理
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-50-02
昏迷主要是指患者长时间处于无意识的状态，对外界的任何刺激均没有任何反应，患者完全失去对周围环境以及自身情况的认知。近年来，因各种各样的原因导致昏迷的患者数量呈直线上升的趋势，采取有效措施对昏迷患者进行及时治疗对患者的生命抢救具有重要意义[1]。昏迷是一种典型的危重病，一旦发生昏迷症状，会对患者的生命健康造成极大的威胁，严重影响患者的生活质量[2]。因此，急诊对于昏迷病人的救治具有重要意义，本文主要分析了急诊昏迷病人的接诊分诊以及相关急救护理知识[3]。
1临床资料
以我院2010年1月至2011年1月接受治疗的昏迷患者200例，其中男性患者132例，女性患者68例，年龄分布12-65岁，患者平均年龄42岁；所有患者的昏迷时间在4-12min之间，其中属于轻度昏迷的患者有76例，属于中度昏迷的患者有84例，属于重度昏迷的患者有40例；所有昏迷患者中知道明确昏迷原因的有83例，不知道昏迷原因及病史的患者有117例。回顾性分析每位昏迷患者临床治疗过程中具体临床资料、对昏迷患者的紧急处理措施、接诊分诊以及治疗预后等情况。
2分诊
正确的分诊，特别是对于深夜出现昏迷症状的患者，需要及时送往医院救治，争取第一时间接受专科医生的紧急救治，这样可以对昏迷患者赢得宝贵的救治时间[4]。本组200例昏迷患者中，分诊的正确率为90%，在对患者的救治过程中，正确分诊应该注意的几点要包括：（1）相关专科医生要具备丰富的临床治疗经验，通过平常的多起对昏迷患者的救治工作，不断总结经验，吸取教训，对危机时刻对昏迷患者进行正确分诊具有重要意义；（2）实施救治的医生要具备过硬的基本救治功底以及扎实的理论知识，对于昏迷患者的具体症状以及典型表现及时判断出患者出现昏迷的原因，并采取有效措施进行救治[5]。（3）施救医生需要有对患者的症状具有敏锐的观察力，对患者的脸色、肤色、呼气及气味等进行仔细的观察，从而有助于得出相应的救治结果[6]。
3急诊处理措施
3.1对患者昏迷期进行救治：
对昏迷患者救治首先要做的就是迅速安放患者，对患者的发病原因、病史以及发病特点等进行简要的询问，同时仔细观察昏迷患者的昏迷程度以及患者脸色、呼气情况、气味等，对患者的病情进行初步判断，并及时通知相关科室医生进行救治[6]。
3.2采取措施保持患者呼吸道的通畅：
一般情况下，昏迷患者的呼吸都比较衰弱，需要采取措施保持患者呼吸道的通畅。经观察，本组200例昏迷患者中有80例患者出现了呼吸微弱的情况，因此，护理人员在救治的过程中对呼吸困难的患者快速进行人工呼吸救治，同时通知医生准备气管插管等物品。本组出现的80例呼吸微弱患者，护理人员进行及时处理后，有56例患者得到了抢救。
3.3其他急诊救治措施：
对于昏迷患者的救治还可以通过对患者快速建立静脉通道，同时进行抽血配血，争取救治时间，确保患者血液循环的稳定性；另外，护理人员应该密切监控昏迷患者的心率、血压、血氧、呼吸等基本项目变化情况，若出现异常，及时采取有效措施进行救助，并通知相关医生[7]。
4讨论
昏迷作为一种危重病情，若没有及时采取措施进行救治会严重威胁到患者的生命健康[8]。昏迷主要是指患者长时间处于无意识的状态，一旦处于昏迷状态后，患者完全失去了对周围环境以及自身情况的意识，近年来，因各种各样的原因导致昏迷的患者数量呈直线上升的趋势，采取有效措施对昏迷患者进行及时治疗对患者的生命抢救具有重要意义[9]。医院接昏迷患者的过程中，护士首先接触患者，也是对患者实施抢球的第一医护人员，因此，护士应该对昏迷患者进行第一步的观察和抢球[10]。总之，对于昏迷患者的治疗中护理人员的角色非常重要，必须对患者的昏迷症状具备扎实的急救功底，在治疗过程中发挥自身敏锐的观察力，及时发现导致患者昏迷的原因，对患者的救治争取宝贵的时间，同时，能够极大程度上减少医院与患者家属之间因抢救问题发生纠纷事件[11]。
参考文献
[1]段志刚，邵桂春，张凤兰.621例急诊昏迷病人的呼吸道护理[J].山西护理杂志，2010，11（2）：62-63.
[2]张亚卓，赵文静.急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维[J].护理杂志，2011，20（9）：93-94.
[3]岳丽娜，徐国丽，崔淑节，裴晓璐，田秀霞，尤玉双，周峻伟.浅谈沟通技巧在急诊的应用-“表演的技巧”在急诊分诊沟通中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2010（18）.
[4]陈瑛，郭夏阳，张红丽等.非小细胞肺癌胸腔置管化疗的护理12例[J].实用护理杂志，2012，18（10）：50.
[5]魏陶军，刁纪敏，段元娥，孙黎红.急腹症的分诊及急诊护理[J].泰山医学院学报，2008（09）.
[6]段志刚，邵桂春，张凤兰.621例急诊昏迷病人的呼吸道护理[J].山西护理杂志，2010，11（2）：62.
[7]汪志青，钱立蓉.昏迷病人ICU期间预防褥疮的护理对策[J].医学理论与实践，2010（02）.
[8]段志刚，邵桂春，张风兰.621例急诊昏迷病人的呼吸道护理[J]1山西护理杂志，2011，11（2）：62-63.
[9]胡亚美，江载芳.诸福棠5实用儿科学6[M].第7版（上卷）.北京：人民卫生出版社，2012.
各种护理诊断及护理措施范文
【关键词】潜在隐患；急诊护理；问题与对策
文章编号：1004-7484（2014）-02-0623-01
急诊科是医院一个特殊的护理单元，主要应对急危重症病人、各种突发公共事件及大型车祸群体多发伤的急救和护理，是护理管理高风险区域。因患者自身因素、现场急救条件、医疗技术水平、多方协同能力的多重因素影响，护理人员在工作中面临的责任和风险也日趋增多。尤其在医患关系紧张，患者维权意识增加的大背景下，随着《急诊科建设与管理指南（试行）》、《侵权责任法》的颁布和实施，要求护理人员的专科急救技术、风险意识、沟通能力要求不断提高，对护理管理的要求也提出了更高的要求。本文将急诊科护理质量问题投诉、服务投诉和潜在医疗纠纷进行总结，现报道如下。
1一般资料
选择2011年1月至2011年12月于我院急诊科治疗过程中出现护理管理问题病例128例，进行回顾性分析。该组128例问题中主要包括四个方面：①护理制度问题，其中床位管理问题11例，医嘱执行问题9例；②护理流程问题23例；③护理人员专业以及人文素质问题，其中仪器使用及治疗操作问题36例，监护管理问题18例，沟通问题21例；④病区环境问题10例。
2急诊科护理管理问题分析
2.1护理制度和流程问题急诊科护理工作接触病患和疾病较为复杂，相对床位管理和治疗护理过程较为繁琐。由于患者数量较多且病情复杂多变，急诊床位统一管理较为困难，时常出现床位紧张或周转率低的问题。同时由于护士配备不足，医嘱处理往往不及时和医护沟通不到位，导致医嘱不能及时贯彻执行。由于护士配备不足，常常发生因不能立即开展接诊、分诊、处理工作，特别是面对突发事件或短时间接诊大量病人时缺乏统一有效的管理，从而引发患者对服务不及时投诉甚至导致医疗纠纷。
2.2护理人员问题
2.2.1缺乏风险责任意识[1]主要表现在护理人员责任心不强，缺乏应有的法律意识和自我保护意识，对疾病和问题的发展缺乏宏观的认识和预测，遇到突发事件往往不知所措。对护理流程不熟悉，不能重视相关法律法规的学习，在与患者家属的沟通中不能明确后者承担的护理工作，没有明确进行健康宣教的，未明确履行告知义务造成延误检查、治疗或手术时间。
2.2.2缺乏专业素质急诊科护理的特点是急诊、手术、危重病患较多，床位周转快，输液患者多，给护理人员造成了极大的负担。年轻护理人员对于医疗器械操作流程和方法缺乏足够认识[2]，对疾病的转归和预后以及复杂操作缺乏经验，尤其是危重病人的护理。同时缺乏足够的职业素养也是问题之一。急诊科手术病人最常用一些辅助器械和各种引流管，一旦引流管发生扭曲、脱出、堵塞可能会危及患者生命。同时对于各种侵入性器械的护理失当可能会加重病人自身痛苦或者引发感染。特别是对于胃管和呼吸机导管的维护和护理，可能会发生误吸或者窒息的情况，严重者危及患者生命。所以护理人员必须“三查七对”，积极巡视病房。
2.2.3缺乏人文素养和沟通能力急诊科患者较为复杂，有时必须同时面对多个不同层面的患者，年轻护士常缺乏耐心和应变能力，在护理过程中缺乏妥善沟通和疏导技巧，造成患者和家属误解而延误治疗。
3解决上述问题的方法
3.1首先要加强护理人员的法律素质修养，提高职业素养，增强法制观念，树立高尚的道德情操和职业操守[3]。增强责任意识和风险意识。对于医疗护理中有可能出现的问题有一定的遇见性和判断能力。在尽心尽力做好本职工作的同时，对于潜在的医疗风险应当有一定的规避意识。
3.2增强护理人员的专业知识，强化技能业务培训，更新知识特别是对于无菌操作和急诊科常见病种的认识，适当提高护理人员的专业医学水平，能够对患者病情有一定的分析判断能力。还要加强对医疗设别的使用能力和熟悉程度，加强操作技能，对护理的各项数据有着比较客观和清楚的认识。同时应不断组织业务学习，不断更新知识和观念。能够及时准确地发现和汇报病情，以赢得最佳的治疗和抢救时机。
3.3加强护理人员的沟通能力，对病患及家属尽量做到充分告知，必须使患者及家属明确其责任和义务，保障其知情权和选择权不受侵害，同时务必使其对自身接受医疗措施的风险有足够认识。每次护理和特殊治疗都应征得病患或家属的同意，明确告知风险，必要时做出书面同意。
3.4加强管理职能，严格操作规范，强化执行意识。护理工作具有工作环节多、操作多、交接多、技术性强、服务要求细、时间连续性强等特点。护理管理中一个重要的问题是如何确保质量、保证患者的治疗护理安全，护理管理制度是根本的保障。它是护理人员长期工作实践的经验总结，是保证患者安全接受治疗、检查、护理的重要措施。要提高和加强制度管理，建立健全一整套系统、有效、科学的规章制度并经常强调不断强化护理人员的记忆，增强其执行的自觉性，消除有章不循或执行不力的现象[4]。把严格制度作为护理工作质控检查的依据。这样，使患者在各项治疗护理过程中，能够安全、有效，从而达到治病的最终目的。
总之，急诊科护理工作需要细心、耐心和专心。既需要充足的专业知识又要求有过硬的操作能力和临床经验，同时还要有高度责任感和风险意识，伴随着现今护理风险的提高，护理人员更应该树立一定的风险意识，减少隐患的发生。
参考文献
[1]王文荣.护理安全隐患及防范差错事故减少护患纠纷的应对措施[J].临床护理杂志，2005，4（3）：45-46.
[2]李德玲.67例护理一般差错分析及防范措施[J].当代护士（综合版），2006（1）：37-38.
[3]杨雪华.护理不安全因素分析与防范对策[J].中国护理管理，2006，6（6）：44-46.
[4]洪晓牌，高淑芳.护理安全隐患分析及防范措施[J].九江学院学报（自然科学版），2010，5（1）：112-113.
